面向醫(yī)保的醫(yī)囑智能指引系統(tǒng)的開發(fā)與應用
趙霞①
田燕①
陳穗芬①
陳偉元②
① 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院信息中心，510010，廣州市流花路111 號
② 成都木老仁康軟件信息有限公司，610041，成都市武侯區(qū)人民南路四段49 號
摘 要 目的：開發(fā)一套面向醫(yī)療保險患者的以臨床醫(yī)囑智能指引信息系統(tǒng)。方法：使用嵌入式
對醫(yī)囑行為進行提示和監(jiān)控，采用智能知識庫對醫(yī)保政策法規(guī)進行貫徹執(zhí)行。結(jié)果：將醫(yī)保政策
性法規(guī)對醫(yī)囑的監(jiān)管由靜態(tài)的被動的事后懲罰轉(zhuǎn)向動態(tài)的實時的事前指引，將政策性法規(guī)的變化
及時地反映給臨床一線的醫(yī)囑制定者。結(jié)論：系統(tǒng)使醫(yī)院在醫(yī)保政策范圍內(nèi)更好地為患者服務。
關(guān)鍵詞 醫(yī)囑監(jiān)控 智能 醫(yī)保政策
1 引言
目前，全國各地先后出臺了醫(yī)保制度改革總體規(guī)劃和實施方案，地級以上市基本
都已建立了基本醫(yī)保制度，覆蓋人群超過1 億。實施醫(yī)保后，患者最關(guān)心的就是治療
效果與住院費用的報銷比例。如果在整個診療活動中，醫(yī)生不能在診療期間有效控制
醫(yī)保范圍內(nèi)用藥與治療項目，勢必會造成患者出院結(jié)算時自費項目增多，往往導致患
者拒付的現(xiàn)象發(fā)生。由于醫(yī)�；颊咴谠褐委熎陂g，報銷費用由醫(yī)療服務機構(gòu)預先墊付，
醫(yī)保中心定期地給療服務機構(gòu)下?lián)茚t(yī)保報銷費用，患者一旦拒付，已經(jīng)產(chǎn)生的治療費
用，則會給醫(yī)療服務機構(gòu)造成損失，最終落實到科室或醫(yī)生造成個人經(jīng)濟利益的損失。
但藥品和診療項目多達幾千種，要讓醫(yī)生記住哪些是醫(yī)保目錄內(nèi)的項目很困難，并且
醫(yī)保政策相對較多、較復雜，醫(yī)生對醫(yī)保政策的理解程度有所不同，如果每次下達醫(yī)
囑前都去查對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項目以及相關(guān)的醫(yī)保政策，必然會增加醫(yī)生的
心理負擔與工作負擔。
針對這種情況，我院開發(fā)了一套面向醫(yī)�；颊咭耘R床醫(yī)囑為源頭的智能指引信息
系統(tǒng)，該系統(tǒng)將醫(yī)保政策性法規(guī)對醫(yī)囑的監(jiān)管由靜態(tài)被動的事后懲罰轉(zhuǎn)向動態(tài)實時的
事前指引，將政策性法規(guī)的變化及時地反映給臨床一線的醫(yī)囑制定者，從而在醫(yī)保政
策范圍內(nèi)更好的為患者做好醫(yī)療服務。
2 系統(tǒng)架構(gòu)[1]
目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)為滿足醫(yī)保系統(tǒng)的接入基本上采用了醫(yī)保前置服務器和嵌入
式接口方式與原有的HIS 系統(tǒng)進行對接。醫(yī)保中心根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保政策，負責維護
基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品以及治療項目目錄。同時還負責審核參保人員報銷費用
清單。
醫(yī)囑智能指引系統(tǒng)針對上述情況，將HIS 系統(tǒng)的藥品數(shù)據(jù)、診療項目數(shù)據(jù)與醫(yī)保
相關(guān)數(shù)據(jù)進行對接，醫(yī)政管理門部通過后臺的數(shù)據(jù)定義工具，根據(jù)政策性醫(yī)療法規(guī)定
義相關(guān)監(jiān)控規(guī)則，通過前臺工作站進行無縫銜接技術(shù)嵌套后，對醫(yī)生下達患者治療醫(yī)
囑或處方進行全方位的監(jiān)控。同時，輔助醫(yī)生在政策范圍內(nèi)進行治療方案的決策支持。
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