淺談醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展與應用
賴冬梅①
①廣州新海醫(yī)院,510300, 廣州市新港西路167 號
摘 要 主要分析了國內外電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展狀況，以及國際前沿技術的趨向與目標，簡要
介紹了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展過程，對不同階段的發(fā)展特點進行了說明。同時，強調建立電
子病歷系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)院中的現(xiàn)實意義和對醫(yī)院發(fā)展所起的具體作用，指出電子病歷系統(tǒng)是實現(xiàn)
跨系統(tǒng)、跨年代的全面信息集成，它需要滿足不斷增長的數(shù)據(jù)種類、應用需求、系統(tǒng)整合的需
要，電子病歷系統(tǒng)的應用必須符合現(xiàn)代醫(yī)院管理與醫(yī)療技術發(fā)展的要求，提出了醫(yī)院電子病歷
系統(tǒng)的具體應用目標。
關鍵詞 醫(yī)院 電子病歷系統(tǒng) 現(xiàn)狀 意義與作用 目標和要求
1 國內外電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀
國外最早是開始研究建立醫(yī)院的信息系統(tǒng)，當醫(yī)院信息化建設發(fā)展到一定程度后，隨著技
術水平的提升和臨床業(yè)務的發(fā)展需要，隨后又開始了病案系統(tǒng)的研究和開發(fā)工作，病案管理信
息系統(tǒng)的建立又依賴于病歷的電子化實現(xiàn)，這為實現(xiàn)病歷電子化奠定了基礎。1992 年國際成
立了電子病歷學會，其目的是使電子病歷完全取代現(xiàn)在的低效率、占庫存的紙質病歷，為醫(yī)療
保健的全球化提供更多的幫助 。目前，美國Boston 電子病歷協(xié)會正著手研究通過Internet
傳輸急救患者的電子病歷問題，醫(yī)生在家可以隨時調閱患者的病案。此外，美國一些醫(yī)院還利
用電子病歷進行科研和醫(yī)療質量檢查工作。日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會正在致力于電子病歷的
安全性研究問題。英國已將電子病歷的IC 卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。荷
蘭阿姆斯特丹醫(yī)學中心對腎病患者和器官移植患者使用電子病歷卡記錄患者透析情況，且患者
可持卡異地透析。
我國電子病歷的開發(fā)應用起步較晚，發(fā)展過程大致可劃分為三個階段：第一代電子病歷系
統(tǒng)是在2003 年以前，數(shù)據(jù)庫采用SQL Server，語言是用的PB，以傳統(tǒng)的WORD 等文檔編輯工
具實現(xiàn)編輯，以二進制方式保存在傳統(tǒng)的關系數(shù)據(jù)庫里。這樣做的缺點是文檔過分依賴特定的
編輯處理環(huán)境，移植性差，對病歷的檢索、分析、統(tǒng)計、病歷質量檢查控制等難以完成，病歷
數(shù)據(jù)交換共享困難。第二代電子病歷系統(tǒng)是在2003－2005 年之間，數(shù)據(jù)庫采用的是Orical，
語言仍然用的是PB 或者用Delphi。由于受HL7 標準版本3 的影響，部分引入XML 技術，一部
分實現(xiàn)可以輸出XMI 標準格式的電子病歷，一些實現(xiàn)完成了結構化電子病歷的建模，將病歷分
拆為關系數(shù)據(jù)庫表格進行存儲。這樣的方式破壞了電子病歷的完整性，同時缺乏靈活性，不便
于擴展和更改。2006 年以來屬第三代電子病歷，即結構化電子病歷系統(tǒng)。HL7 Version3．0 建
立了以XML 技術為基礎的標準，出現(xiàn)了很多基于XML 技術的軟件系統(tǒng)和產(chǎn)品。由于受到第二代
電子病歷系統(tǒng)的影響，現(xiàn)在大多數(shù)的電子病歷系統(tǒng)的實現(xiàn)，都是以傳統(tǒng)的方式實現(xiàn)轉而導出
XMI 格式的病歷，而病歷的保存一部分保持原有的方式，一部分依賴于傳統(tǒng)的關系數(shù)據(jù)庫，將
數(shù)據(jù)拆分保存，破壞了病歷的完整性。[1]同時由于客觀條件和傳統(tǒng)模式的制約，致使國內尚無
一套成熟、完善，以及規(guī)范化和標準化的電子病歷系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)在我國醫(yī)療機構的應用
并未得到普及。近幾年來,隨著醫(yī)院信息化建設投入力度的不斷加大，電子病歷在醫(yī)院得到了
一定地推廣，研發(fā)技術和應用功能都有巨大的進步。
2 電子病歷應用的現(xiàn)實意義與作用
在經(jīng)濟全球化、社會信息化的進程中，我國醫(yī)院已進入了數(shù)字化和信息化時代，大型的數(shù)
字化醫(yī)療設備在醫(yī)院中使用，各種醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)療臨床信息系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息
化使醫(yī)院工作流程發(fā)生了改變和創(chuàng)新，并使醫(yī)院得到了全面發(fā)展，也為電子病歷的推廣和應用
提供了良好的現(xiàn)實條件。[2]
醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)既是一個面向醫(yī)院管理層的信息系統(tǒng)，又是一個面向科室的信息系統(tǒng)。
電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)生，滿足醫(yī)生日常書寫病歷的需求，它包括書寫病歷、醫(yī)囑下達、開
檢查、檢驗申請單、查詢報告單、填寫首頁等功能。它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過計
算機管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。通過電
子病歷系統(tǒng)，可以將傳統(tǒng)病案中的大部分內容電子化。[3] 電子病歷的應用可以改變病人信息
資料的交換與存儲方式，優(yōu)化醫(yī)院服務流程；實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)自動化，最大限度地滿足臨床
醫(yī)、護人員應用需求；實現(xiàn)醫(yī)院行政管理的信息化和自動化，輔助院領導全面掌握醫(yī)院各方面
情況；為科學決策支持系統(tǒng)建立擴充了新的數(shù)據(jù)資源。其具體作用主要體現(xiàn)以下幾個方面：
可以進一步強化醫(yī)院病歷管理的規(guī)范化，以電子化病歷替代手寫紙質病歷，能夠結束以往
病歷的“天書”時代，并通電子病歷系統(tǒng)的病歷質量控制系統(tǒng)的功能，提高病歷質量，使輸出
的病歷甲級率達到100%。
電子病歷系統(tǒng)建立了科學的醫(yī)學知識庫，為臨床醫(yī)生提供了智能化的診療常規(guī)方案建議，
通過醫(yī)學知識的智能表達，幫助提高醫(yī)生的診療水平。
全結構化電子病歷的運用，大幅加快了病歷的錄入速度，同時減少了醫(yī)生的手工勞動和重
復勞動，尤其是通過電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院LIS 系統(tǒng)和PACS 系統(tǒng)的整合，臨床醫(yī)生可以直接截
取檢驗、檢驗結果報告，既縮短了檢驗、檢查結果報告的傳遞時間，又提供了方便、快捷的報
告閱讀與導入方式，全面大幅提高醫(yī)生工作效率。
實現(xiàn)了服務流程的進一步優(yōu)化，以信息流和電子化傳遞方式代替了傳統(tǒng)的紙質傳遞，簡化
患者就醫(yī)流程，減少患者來回領取檢查、檢驗結果和排隊結算的時間。
智能化的即時提示，及時提示醫(yī)生的日常工作，防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成
的醫(yī)療糾紛。
智能化的用藥監(jiān)測，對醫(yī)生醫(yī)囑進行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等
智能的提示，避免醫(yī)生因失誤造成醫(yī)療糾紛。
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