基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準研究技術文檔之四
雙向轉診互操作性規范
基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準研究課題組
2009年2月27日
版本修訂信息
日期 版本 描述 作者 審核人
2009-8-10 1.0 課題組第一次發布版本 劉青
課題研究單位：
上海市衛生局信息中心
微軟(中國)有限公司
萬達信息股份有效公司
上海蘭恒信息系統有限公司
凱歌信息技術有限公司
本專題研究單位：
上海蘭恒信息系統有限公司
目 錄
版本修訂信息 2
第一章 編寫說明 7
1.1. 編寫目的 7
1.2. 適用范圍 7
1.3. 編寫依據 7
1.4. 編寫原則 7
1.5. 約束條件 8
1.6. 依賴關系 9
1.6.1. IHE基礎技術框架集成規范 9
1.6.2. 診療信息交換共享標準 12
1.6.3. 健康檔案信息技術標準 13
1.7. 研究方法 13
1.7.1. 技術路線圖 13
1.7.2. 研究內容 13
1.8. 閱讀指南 14
1.8.1. 編寫思路 14
1.8.2. 內容概述 15
1.8.3. 重點內容 15
1.9. 參考文件 15
1.10. 術語與縮寫詞 16
第二章 業務分析 22
2.1. 業務描述 22
2.1.1. 業務用例描述(故事板) 22
3.1.1. 業務用例視圖 27
3.1.1. 業務流程視圖 31
2.2. 業務規則 34
2.2.1. 關系 34
2.2.2. 約束 35
2.2.3. 事務 35
2.2.4. 觸發事件 36
2.3. 信息模型分析 36
2.3.1. 雙向轉診的信息需求(領域詞匯表) 36
2.3.2. 信息模型 40
第三章 互操作規范 42
3.1. 集成規范 42
3.1.1. 概述 42
3.1.2. 轉診申請(RAR) 44
3.1.3. 轉診接受(RAA) 47
3.1.4. 轉診就診預約(RPA) 49
3.1.5. 信息查詢(RIQ) 52
3.2. 信息結構互操作規范（數據集標準） 56
3.2.1. 轉診申請/修改 56
3.2.2. 轉診申請審核 59
3.2.3. 轉診申請取消 59
3.2.4. 轉診接受/拒絕 60
3.2.5. 轉診接受審核 60
3.2.6. 轉診就診預約/修改 61
3.2.7. 轉診就診預約取消 62
3.2.8. 轉診就診預約確認/拒絕 63
3.2.9. 轉診狀態信息 63
3.3. 語義結構互操作規范（編碼標準） 64
3.3.1. 性別 64
3.3.2. 醫院標識 65
3.3.3. 科室編碼 65
3.3.4. 卡類型編碼 65
3.3.5. 轉診理由 65
3.3.6. 轉診優先級 65
3.3.7. 轉診病人診療類型 66
3.3.8. 轉診疾病類型 66
3.3.9. 轉診請求類型 66
3.3.10. 診斷編碼 66
3.3.11. 診斷依據編碼 67
3.3.12. 診斷類別編碼 67
3.3.13. 預約類型編碼 67
3.3.14. 是否達到轉診指征 67
3.3.15. 是否已預約 67
3.3.16. 轉診申請修改標志 68
3.3.17. 轉診就診預約修改標志 68
3.3.18. 拒絕接受轉診標志 68
3.3.19. 轉診就診預約確認標志 68
3.3.20. 轉診狀態編碼 69
3.3.21. 消息編碼 69
3.3.22. 查詢內容編碼 69
3.3.23. 應答碼 70
3.4. 消息結構互操作規范（消息結構標準） 71
3.4.1. HL7消息描述結構 71
3.4.2. 雙向轉診互操作規范消息描述結構 71
3.4.3. 消息描述段(MSH) 73
3.4.4. 消息實體描述段 74
3.4.5. 轉診申請/修改消息 74
3.4.6. 轉診申請審核消息 77
3.4.7. 轉診申請取消消息 78
3.4.8. 轉診接受/拒絕消息 78
3.4.9. 轉診接受審核消息 79
3.4.10. 轉診就診預約/修改消息 80
3.4.11. 轉診就診預約取消消息 81
3.4.12. 轉診就診預約確認/拒絕消息 82
3.4.13. 轉診狀態信息消息 82
3.4.14. 請求應答消息 84
3.4.15. 查詢請求消息 84
3.4.16. 查詢應答消息 87
3.5. 引用規范 87
3.6. 實現規范 87
3.6.1. 技術規范 87
3.6.2. 應用規范 93
第一章 編寫說明
1.1. 編寫目的
做為基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準的組成部分，為基于區域醫療衛生信息共享交換平臺的雙向轉診應用提供基于IHE規范的統一的互操作性規范。
1.2. 適用范圍
適用于基于區域醫療衛生信息共享交換平臺的雙向轉診應用，不適用于不具備區域醫療衛生信息共享交換條件的醫療衛生機構之間的雙向轉診應用。
1.3. 編寫依據
(1) IHE基礎技術框架集成規范，Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) IT Infrastructure Technical Framework Volume 1(ITI TF-1) Integration Profiles，Volume 2 (ITI TF-2) Transactions，ACC, HIMSS and RSNA，2005.8
(2) 基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準診療信息交換共享規范，本課題其它主要研究成果，2009.7
(3) 《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》，衛生部，2009.5
(4) 《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》，衛生部，2009.7
1.4. 編寫原則
(1) 借鑒國際標準
參照IHE基礎技術框架集成規范，但不是簡單照搬，而是依據國內區域衛生信息化的需求、現狀、相關標準，制定適合國內應用的雙向轉診互操作規范。
(2) 需求驅動，應用導向
規范制定在需求調研的基礎上，按照黨和政府關于深化醫藥衛生體制改革的意見的總體要求，醫療機構、醫務人員對雙向轉診業務的操作需求、衛生行政管理部門對雙向轉診業務的管理需求，制定符合業務需求、可應用于醫院信息系統及區域衛生信息共享交換平臺的實用的雙向轉診互操作規范。
(3) 標準的整體性，相關標準的一致性
本規范并非獨立研究、獨立制定，而是在基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準課題范圍內，與診療信息交換共享規范共同制定，本規范依賴其它相關標準，并使用與區域醫療衛生信息共享交換平臺環境下的應用。
(4) 標準的可用性
本標準不僅是一個框架性的規范，而且是一個用于具體實現的規范，是包括雙向轉診業務過程的定義，信息結構的規范、語義結構的規范、以及消息結構的規范、實現的技術規范、應用規范等完整的互操作性規范。
1.5. 約束條件
(1) 在本規范制定之前，已制定診療信息共享交換的標準。轉診需要攜帶的門急診、住院診療信息，包括患者信息、就診記錄、診斷、病歷、會診記錄、醫囑、檢驗報告、檢查報告及醫學影像、手術、用血、出院小結等臨床文檔，以及轉入轉出醫院、科室、醫生等注冊信息均已經完成了共享交換的標準；
(2) 執行本規范的區域已具備區域醫療衛生信息共享交換平臺，區域內的醫療機構已接入該平臺。本規范適用于基于區域醫療衛生信息共享交換平臺的雙向轉診應用，不適用于不具備區域醫療衛生信息共享交換條件的醫療衛生機構之間的雙向轉診應用。區域醫療衛生信息共享交換平臺實現了診療信息共享交換，雙向轉診規范本身不定義診療信息共享交換的規范。
(3) 執行本規范的醫療機構已具備轉診主要角色轉診請求醫生及轉診接受醫生應用的醫生工作站系統，轉診需要攜帶的所有診療信息均已經標準化。
1.6. 依賴關系
1.6.1. IHE基礎技術框架集成規范
本規范依賴本課題組其它專題按照IHE規范研究的基于IHE規范的大型城市醫療信息共享標準的基礎技術框架集成規范，包括患者標識符交叉參照規范(PIX)、患者基本信息查詢(PDQ)、患者同步應用規范(PSA)、臨床文檔數據集規范(基于HL7-CDA)、臨床文檔數據共享規范(基于IHE-XDS)等。
IHE規范的介紹
IHE醫療行業人員意識到發揮計算機系統的所有潛力來降低醫療事故、全面改善醫療機構的效率和診療的總體質量。要做的這點，診療工作要求有一個信息共享的框架來滿足醫院和病人的需要，同時要求計算機工程技術研究機構和廠商，建設醫務人員信賴的系統。
現行的標準(如DICOM3.0，HL7等)提供了這個框架的內容，但是都是孤立的，并沒有全面解決這個問題。在任何標準中都有信息縫隙、可選信息和空間使解析和實現時發生沖突，而且沒有一個標準可以完美的規劃整個機構中的藍圖來整合一個醫療機構的復雜的、永遠改變的信息領域。為了填補這些標準之間、實現系統之間的縫隙，甚至兩個遵循標準的系統之間仍然需要定制接口開發來集成，費用昂貴。為消除孤島，建立一個具體的框架來實現這些標準的整合過程是必須的。IHE提供了這個過程。
IHE最早由醫學專家、醫療服務管理者、信息技術專家為改善醫療機構中計算機系統之間信息共享而成立，發起組織是RSNA和HIMSS。IHE通過提升已建立的工業標準（如DICOM，HL7）協調使用，來明確指定根據臨床需要對病人最佳的診療和處理。在遵循IHE的系統間進行通訊更容易實現，而且使診療提供者能夠更加有效地使用信息。通過改善系統集成的狀態和清除障礙實現醫務工作者對重要信息無縫傳輸的需求，優化醫療質量。
IHE的基本概念包括：角色（Actor），事務（Transaction）和集成規范（Integration Profiles）。角色是指信息系統或者程序中產生、管理或者處理信息的功能單位，每一個角色支持一組IHE事務，每一個信息系統可能包括一個或者多個角色。事務是指在現存的標準（比如HL7和DICOM）的基礎上在角色之間進行的消息交互。IHE 技術框架的基本單位為集成規范，每一個集成規范具備完成醫療流程中某一個步驟的能力，包含一個或者多個角色和事務。
IHE技術規范使用現有標準相同的應用實體概念，包括工作列表、計劃過程步驟、執行過程步驟、結構化報告、存儲提交等，IHE組織的專家通常在一些相關標準化組織任職。這些組織保持概念的統一，在概念的定義和行為特性的劃分的層級上有所不同。一般而言，在DICOM中對上述概念從語義和基本特性方面界定，開發人員可以從底層實現這些概念和特性，在IHE技術規范中，綜合對這些概念實體行為進行規范，從集成系統角度界定這些概念實體，通過定義各種集成單元以及單元下角色間的事務，描繪醫療機構整體系統集成的藍圖。
IHE基礎技術框架的主要有以下的集成規范：
獲取供顯示的信息(Retrieve Information for Display，RID)；
提供一種簡單快捷的方式來獲取必要的患者信息。此規范支持對已存儲文檔的讀取，包括CDA、PDF、JPEG等流行的文檔格式。另外，為了臨床的需要，此規范還支持讀取某些以病人為中心的關鍵信息，例如過敏信息、當前用藥、報告匯總等。
企業用戶認證(Enterprise User Authentication，EUA)；
為每個用戶分配唯一的用戶名，此用戶名可以登錄進入企業的所有的設備和應用程序。這樣，可以極大的方便醫院內部的用戶授權、驗證和管理工作。在此基礎上，可以通過支持單點登錄(single sign-on)方式，為用戶提供很大的方便。此規范是在Kerberos (RFC 1510)標準和HL7的CCOW標準的基礎上建立的。
患者標識符交叉參照(Patient Identifier Cross-Referencing，PIX)；
在多個患者ID域之間，提供同一個的患者標識的相互索引。一旦這多個系統建立了患者ID交叉索引，同一個患者即使在多個信息系統中有不同的ID，也可能同時從多個系統中獲取患者相關的信息。
患者同步應用(Patient Synchronized Applications，PSA)；
用戶可以在一臺電腦上，同時使用多個獨立的應用程序上瀏覽同一個患者的數據信息，減少了用戶在多個程序中分別選擇此患者的重復操作。此集成規范是基于CCOW標準的，尤其是CCOW中關于“患者”主題的上下文管理部分的內容。
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