導讀：自2014年以來，以互聯網方式切入醫療領域的創業項目相繼折戟，使大部分互聯網醫療項目競相轉入線下模式。而隨著醫保基金即將穿底的大前提下，政策面上有越來越強的動力去壓制三甲的發展并向下分流客源，為解決現有看病難看病貴的問題，構建分級診療體系已成為各界共識。但當前移動醫療在解決醫生-醫院利益分配、改善醫患關系、醫患匹配等實現分級診療的核心問題上同樣進展甚微。那么，突破口究竟在何處？
自2014年以來，以互聯網方式切入醫療領域的創業項目相繼折戟，使大部分互聯網醫療項目競相轉入線下模式，通過圍繞傳統醫療機構的存量市場提升醫療機構管理、運營、服務能力來跑通商業模式。然而，隨著老齡化和醫療需求的增長，原先以三甲醫院為核心的醫療體系受到了巨大挑戰：在醫保基金即將穿底的大前提下，政策面上有越來越強的動力去壓制三甲的發展并向下分流客源，使得基于大型醫院擴充服務半徑、提高大醫院獲客能力的“醫療+互聯網”模式面臨危機。
解決現有看病難看病貴，構建分級診療體系已成為各界共識。基層首診、大醫院分診、雙向轉診的分級診療體系，形成基層醫療-大醫院的制度化分工，是當前政府醫改與業界的共同賽道。十余年醫改歷程的失敗，分級診療體系仍然缺失，使得業界諸多玩家對行政主導改革預期愈加悲觀，但當前移動醫療在解決醫生-醫院利益分配、改善醫患關系、醫患匹配等實現分級診療的核心問題上同樣進展甚微。那么，突破口究竟在何處？
無法改變利益分配鏈是移動醫療移不動醫療的根源
近來互聯網醫療投資大量集中在醫生工具，醫藥電商、問診咨詢、醫療媒體、醫療大數據等，如醫療垂直媒體健康界、醫藥電商健客網、C輪3000萬美元融資的分享協和優質知識經驗和制度體系的醫生工具杏樹林，還包括F輪融資3.94億美元以掛號入口做互聯網分級診療的微醫集團。總體來說，90%以上的互聯網醫療創業項目集中在針對患者群體為服務起點去對接醫生，變現于為藥企提供新的營銷渠道。然而，當前重醫患交流的垂直項目對控費+提高療效并無貢獻，僅僅是提供滿足患者群體的心理和社交等弱需求，并沒有觸及患者治病的這一核心需求。
相比于動輒千萬日均DAU的資訊類AP，移動醫療APP的流量通常低了幾個數量級，毫無疑問，瓶頸在醫生端。但醫生端極為細分的需求又難以規模化；與此同時，擁抱技術進步、懷有變革醫生-患者連接方式夢想的醫患互動項目在現實中只能喊喊口號，地推現實是只能像后宮妃子般等待高冷醫生用戶的翻牌。
醫生用戶的高冷并非空穴來風。對于醫生端來說，教研類工具隔靴搔癢，通過臨床診療類服務患者缺乏使用激勵。年輕醫生日常的診斷、繼續教育和科研三座大山已使其工作壓力巨大，且工具類又難以改變醫生實質收入結構，因此醫療APP地推送的禮品和優惠券難以轉化成實際的用戶數和日活躍。
總體來說，互聯網攜帶資本與媒體的力量大規模涌入醫療，換來的大多是三甲醫院院長們的不屑與白眼。按理來說，移動互聯網能降低信息不對稱、通過眾包、大倉整體分發提高產業鏈效率降低成本，已經在許多領域彰顯其裂變聚變的顛覆性能量，然而在醫療領域，除了在醫藥電商板塊，互聯網通過改變非處方藥渠道利益分配環節，對產業鏈提升效率有實質貢獻外，以提高療效、降低成本的醫療服務“導醫助醫”輔助工具遲遲難以找到突破口。巨頭們或許并不擔心燒錢，但投資終究要講求一定預期回報。掛號網、好大夫對標的Uber模式基點在于連接閑置資源、產生廣泛參與的黏性用戶、服務內容準標準化，但醫療領域優質資源稀缺、流程高度依托線下且內容高度非標化的醫療服務顯然不符合這一標準。智能硬件“前向監測”結合網絡化“后向就醫”能有效診斷患者健康狀況并降低用戶時間成本，但無論是前者還是后者，最終恐怕都是BAT級別的玩家才能砸得起錢玩得起流量。
縱觀當前互聯網投資界，有一種流行觀點認為，移動醫療的宏偉藍圖似乎還未開始就已經結束。伴隨投資人、傳統醫療的共同唱衰，在互聯網醫療領域，BAT+丁香園、春雨基金早已占據掛號，問診，醫患隨訪和醫藥電商等主戰場，而剩下的垂直領域雖仍有空間，但增長潛力并不大，純醫療切入的玩家只能小打小鬧、借多輪融資茍延殘喘。遠程醫療，精確診療，電子病歷看起來像資本捧起來的中看不中用的花瓶，醫療大數據只是個概念。移動醫療始終難以將情懷和夢想轉化為醫生留存率和活躍度。我們不禁要問，號稱下一個BAT誕生搖籃的移動醫療行業怎么了？
雖說“得醫生者得天下”，但移動醫療遲遲難以突破變現困境，究竟是哪里不行？相關論調很多，筆者在此總結為以下幾點：
1、 醫院端
公立醫院壟斷醫療資源，缺乏靈活性和積極性。關鍵問題是，醫療相關部委就有十幾個，各方利益互相制肘。在這種制度安排和激勵下，臨床出身的公立醫院院長們能做的很有限，只能保持經營微虧或持平，保證別出事，同時利用現有位置實現自己的利益。
此外，中國的醫院信息系統是融合不同廠商開發的不同系統，信息系統架構缺乏整體規劃，缺乏身份唯一標識、數據結構化程度很低，而且存在各系統間嚴重的信息孤島。在現有機制下，醫院信息化水平和投入的意愿及能力嚴重不足，傳統信息系統又在用戶體驗上與互聯網級別差距很大。
目前互聯網連接的僅僅是醫患兩端，僅僅解決了就診前端的醫生咨詢、預約掛號問題，離連接患者、醫生、結算系統、醫保、商保還有很長的路要走，這里面需要持續的醫療專業和信息技術專業雙重投入。
2、 醫生群體內需求差異大、缺乏激勵
移動醫療遠未到滲透分化公立醫院的地步，原因就在于沒有改變醫生激勵。醫生200多萬用戶群體根據所在醫院等級、科室和職級劃分可以得到多個小群組，不同群組間在收入、科研和繼續教育需求差異都很大。醫學專業具體需求差異大使得產品難以適用于所有醫生，而面向用戶群體過于細分則難以形成規模效應。
中美移動醫療的不同處境，主要在于中美醫生收入結構的差異。美國醫生平均幾十萬年薪，屬于典型的高底薪低提成，收入很小比例與醫院收入掛鉤，整體處于以預防而非治療為主的結果激勵導向。中國醫生普遍是低底薪高提成，基本工資極低，收入與職稱掛鉤，隨著職稱提升，院外提成收入成為整體收入的主要部分。在目前的激勵機制下，醫生收益最大環節在診斷和治療，醫生只愿意做手術，而不愿意花時間與患者保持隨訪關系。
3、 患者端
現有大多數切入垂直疾病群體的APP，均以社區、平臺思維虛構應用場景和用戶需求來與現有產品差異化，沒有考慮到醫療領域患者的真實痛點。基于熟人的醫患問診隨訪、病歷管理工具、醫生上門服務、藥品快送服務、視頻問診、糖尿病管理APP似乎都有空間，但治病永遠是患者的第一需求。精準匹配醫生與患者目前只是忽悠投資人的口號而現實路途漫漫，呈遞好數據的項目大多是披著醫療外衣的消費級項目，而夾在醫療和消費間的產品功能定位也十分難受。此外，處方權、執業權的安全風險也很可能蠶食用戶對連接另一端的信任感，從而喪失用戶黏性。
4、 缺乏支付者
近來藥企和醫院之所以在移動醫療中這么有底氣，是因為重要的機構支付方保險公司和企業雇主仍然在這一領域十分謹慎。在商業保險發達的美國，保險公司要保證會員健康和控制醫療成本，而雇主也關心決定他們繳交保費員工健康與員工工作效率。在這一動力下，保險公司和雇主都愿意花錢購買遠程醫療服務。而在政府主導的社會醫療保險的中國，目前主要以患者支付為主，醫生限于體制內和激勵機制難以成為支付方。雇主方面，員工醫保按工資比例繳費，雇主承擔保費也與員工醫療費用沒有直接關系，因此也缺乏給移動醫療付費的意愿。如此來看，中國短期內的移動醫療收入，只能變現于藥企廣告CRM和醫院服務。
互聯網重塑醫療價值鏈的杠桿解，在于通過新的利益設計重構了分配格局，構建一站式服務平臺，打造全方位、閉合的O2O服務鏈條，以此提高服務能力，最終實現控費+提高療效。移動醫療是否能變革傳統面對面、視觸扣聽、望聞問切診療方式并不重要，即便技術進步可以變革醫療診斷方式，在現有以藥養醫的利益鏈條下，已形成銷售思維的醫生都會從收益、成本、使用風險三個角度衡量新事物，考慮投入產出比和機會成本。如果沒有構造新的激勵與評價機制，醫生雖然不喜歡現有扭曲制度，利益卻使其必須拒絕改變。重塑價值鏈方面，希求醫改讓醫院自身割肉不太現實，而通過互聯網連接醫生碎片時間與非直接經濟掛鉤的模式來做整合醫療終究只是鏡中花水中月。突破現有利益格局，必須從現有體制外構建另一個激勵分配機制，且滿足高頻、剛需、準標準化，連接患者、服務方、支付方的新入口，可謂任重而道遠。
更廣闊的醫療戰場上，房企、險企與國外醫療集團對基礎醫療虎視眈眈
讓我們把視野拓寬到整個醫療領域。事實上，現有互聯網“導醫輔醫”模式并不是全部戰場，線下戰場同樣在激烈的競合角逐。在這個領域，“互聯網”的意義被弱化，線下資本巨頭浮出水面，主要玩家是房地產巨頭、保險公司與國外醫療集團，均瞄準了中國快速增長的醫療健康八萬億市場機會。
對于地產商而言，經濟下行、內需不振導致的高閑置房率逼迫其必須尋找提振營收的新增長點和未來穩定現金流，而無論直接轉型醫療還是做醫療地產發揮業務協同效應進行樓盤促銷，都是很值得期盼的解決方案。即便醫院盈利回報不確定，資本市場對轉型健康股的高預期也足夠地產商吃好喝好。以“房地產+醫療”玩轉醫療的典型例子有恒大地產、榮盛發展、遠洋地產、綠城集團等13家房企，進入行業的主要方式基本是先期成立醫療架構，接著通過收購、與品牌醫院合作或直接投資建立醫院。近來直接轉型做醫療的占了房企大多數，典型的例子有最近投資150億人民幣建高端國際醫院的萬達、以重資產模式從兒童醫院切入并落腳地產的萬科、輕資產模式進軍美容整形和社區健康管理的恒大健康等。對于擁有龐大資金和社區資源的房企來說，與民營醫院和國際醫院集團合作建立專科醫院，以及基于社區和健康大數據發展健康管理、居家護理、醫療保健等服務將優勢盡顯。
保險公司與資本也不甘示弱。保險公司方面，中國人壽籌建500億大健康產業基金；平安好醫生承載平安保險大健康戰略首輪融資5億等等。投資機構方面，復星集團布局保險+地產+醫療，高瓴與梅奧合資引入梅奧診所的醫療與培訓體系，均試圖提前卡位，為未來2020年健康中國的到來提前儲備彈藥糧食。
但正如上文所言，基礎醫療、線下診所難度比線上更大，在公立醫院強勢、醫生多點執業尚未放開下，弱小的商業健康險絕不會魯莽涉入健康管理，且不善運營或收購實體醫院的保險公司與房企將會難以實現流量落地和營收轉化。地產商收購高端醫院，則是希望通過從醫療中心開建，延伸到線下診所，定位更多是門診和健康服務，發揮在預防醫療、健康管理方面的優勢，延伸到基礎醫療中家庭醫生的服務內容。
愿景雖好，困難重重。當前中國醫療體系基礎醫療同樣面臨服務能力弱和支付方難以推動改革的雙重挑戰，除了需要進一步教育患者外，缺乏優質基礎醫療服務供給成為輕運營的互聯網公司與重運營的房企、醫院集團們的首要攻克的問題。除此之外，兩者均面臨公立醫院壟斷優質醫療資源、商業健康險缺乏談判能力的難題。打破公立醫院壟斷、實行多點執業，破除以藥養醫的利益鏈條，顯然需要靠頂層利益設計和多方合力，但正如之前所說，如果問題仍然回到期待行政主導改革的原點，是否就毫無希望？
在進入下一節談論醫療政策大變革前，先談談線下診所的問題。衛計委明確表示，2020年基層醫療衛生機構診療量應占總診療量的65%以上，確證了基礎醫療的巨大機會。事實上，無論以行政主導還是互聯網主導的分級診療最終會成功，構建優質基礎醫療服務的線下診所、家庭醫生守門人體系至少是分級診療體系有效運轉的一個前提。因此，無論是互聯網醫療還是房企、保險公司、投資機構云集的傳統醫療，要走出分級診療和互聯網醫療偽流量困局，都必須依靠優質、患者可信賴的基礎醫療服務。破解當前患者大量聚集三甲醫院的困局，首先在于通過標準化體系和規范診療建立基層醫療服務連鎖品牌、提升基層醫療服務質量。要獲得患者對基層診療服務的信任，必須使家庭醫生落地在基層的優質全科診所。優質全科診所的打造，必須在優勢醫療資源、管理團隊支持下打造統一的服務與診療體系標準，以及屬于基層醫生的人事體系、與大藥房合作拓寬藥品流通目錄。
當然，說起來容易做起來難，但在國內外各界巨頭齊齊走上這一賽道全力開跑時，沒理由不相信資本帶動跨界頂級機構的力量和智慧搗騰不出大新聞。
多方合力重塑三方利益關系，故事起點將大不同
作為長期研究醫療政策、醫改的筆者在這里與主流意見唱個反調：行政主導的醫療改革必將有所突破，而且最近已至變革前夜。原因在于，無論是相關利益集團（醫院集團、政府、資本們）還是最高層都已經逐漸開始意識到，之前十余年醫改沒有協調好根本的利益關系問題——也是所有醫療改革的核心和出發點——醫療服務方、被服務方（健康人與患者）、醫保（包含基本醫保、商業保險和患者自付）三方的利益關系。
醫改在近幾年來主要是各地方通過實驗進行嘗試。近幾年來，三甲醫院服務量增長迅速，基礎醫療則持續低迷。各地開展不同的分級問診，希望推動基礎醫療服務的發展，代表模式有鎮江的緊密型醫聯體、廈門的柔性分級問診，以及衛星托管模式，這些嘗試均從醫院端入手，或是三甲醫院向下整合專科和社區醫院，或是大醫院直接管理社區衛生中心，或醫院直接派駐醫護管理人員進入鄉鎮衛生院。然而，由于基層缺乏人才和足夠的服務能力，并且大醫院的專科培訓模式并不適用于基層全科人才需求，這些模式均難以牽動大醫院下沉病人到基層。在長周期的醫療投資中，基礎醫療需要通過商保結合實際情況推動，但中國的問題在于醫生經濟利益與服務水平并不一致，并且中國醫保支付體系事后付費、缺乏與服務方對接的借口與治療過程的干預機制，很多時候被動理賠，因此也難以實現真正的反欺詐、反過度治療。
雖然如此，上文也談到，巨頭們開始搶注布局線下診所，在不斷提高服務能力的同時，支付方也將逐步傾向助力基礎醫療。優良、患者信賴的線下診所伴隨家庭醫生的落地無疑將成為巨大流量入口，而這也為保險公司提供了保險產品創新的依據。在基礎醫療服務和支付體系支撐下C端逐漸做大，將會反向虹吸優質醫療人才到基層。近來張強的醫生集團、林峰醫生的“醫生工作室”都已經顯示了患者市場的需要，但中國醫生集團仍游離在醫保、商保之外，沒有形成完整服務閉環。隨著基礎醫療的進一步發展，醫生集團作為A端勢力將會越來越大。
談到保險方面，豐富商業健康保險產品，支持發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，鼓勵以政府購買方式，委托商業保險機構開展醫療保障經辦服務，都是政府明確的導向。去年12月，保監會推出的《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》作為中國的K401法案實施細則，開始了個人稅優健康險的歷史性試點。按照通知規定，對包含北京、上海、天津、重慶等31個政策試點城市，對個人購買符合規定的健康保險產品的支出，按照2400元/年的限額標準在個人所得稅前予以扣除。毫無疑問，試點政策雖然只是一場小雨，卻是貴如油的春雨，預示著商業健康險的春天即將來臨。
此外，破除以藥養醫的利益鏈條必須改變醫生的收入激勵機制，“醫藥分開”事實上是偽命題，因為在現有不強化醫保支付方力量、改變事后支付方式，即便能切割醫生和醫院的利益關系，也無法切割醫生和藥廠的利益聯系。可喜的是，國家人事制度改革的深化，將會使醫生逐漸從收入與職稱地位掛鉤的行政編制中脫離出來，伴隨醫保、商保持續加強、資本加速下的基礎醫療服務能力提升和政府2020年健康大戰略的政治訴求，目前三甲醫院里的優質醫生將會更加自由，福利也將更加社會化。在醫生要素市場化加速和事業編逐漸瓦解下，公立醫院的壟斷優勢也將逐漸被削弱，與民營醫院競爭。
總體來說，分級診療體系缺失常被歸因于醫生多點執業的限制與醫生評價晉升體系的錯位，但實際上是制度缺失或缺位帶來的全面難題。基于互聯網的技術和模式創新可以重構流程、重構主體關系以提升效率，但在低頻、剛需、高度非標化的醫療服務領域，卻無法解決線下服務能力不足的問題。互聯網醫療之所以遲遲難以取得實效突破，正在于合格家庭醫生為起點、第三方醫保機構監控全價值鏈的物流、信息流、資金流、人員流（患者流與醫生流）的四要素合理流動體系尚未形成。而良好運轉的四要素醫療體系的核心前提，在于模式戰略和操作路徑的諸種可能性之上，醫療服務方（醫生、醫院）、患者與第三方醫保機構相互獨立、利益均衡統一的三方關系。隨著基礎醫療和商業健康險的逐步發展，利益重心從大醫院集團向基礎醫療無可避免的傾斜，醫生、醫保、醫院和基層醫療機構都將被重新定位，相應的想象起點將與現在完全不同。
順應這一趨勢的健康管理產品，則要靠線下打造以費用控制為核心的非盈利性醫院，同時結合基礎醫療門診的模式，再加上和商業保險緊密合作為企業雇主設計產品。
結語：尊重醫學，互聯網顛覆重構的起點是人的供需復雜度
近來，醫院人事體制改革的第一張多米諾骨牌終于倒下，東莞在2016年將推動公立醫院編制人事制度綜合改革，逐步實施全員聘任制。在公立醫院去行政化轉為PHP模式等合同制模式后，優質醫療資源的松綁能給現有各界玩家們更多的底牌。醫療終究要被移動，未來的醫療商業模式將使得海陸空線上線下資源融合，O2O這把達摩克里斯之劍在多方競合下將真正在推動分級醫療中發揮威力。
雖然如此，傳統醫療界和互聯網醫療的利益博弈還在繼續，但除了新舊力量更迭外，通常被忽視的是醫學界的專業性與對患者需求的了解深度。進一步說，大醫院院長們看不起互聯網醫療的另一層原因，在于當前的互聯網不尊重醫學治療所面臨的高度差異化供給和需求。醫療領域的供給和需求之復雜度往往被移動醫療創業者所忽視，源于將Uber模式生搬硬套到醫療領域，沒有認識到醫生不是提供標準化開車服務的司機，而是提供高度復雜非標化的健康診療服務；醫療需求也比打車需求遠遠復雜得多，存在內在復雜、不確定性，患者自身沒有能力對其真實需求進行識別，必須依靠專業人員和特屬流程。在專業化分工水平低且安全風險低的本地化生活服務領域，通過撮合經濟可以連接閑置資源和需求；在專業化分工水平高且安全風險高的醫療、金融領域，技術更多的是作為輔助，關鍵在于如何構建更好的分工網絡、利用大數據、云計算技術來最大程度地提升供需匹配精準度和診療能力和療效，同時降低安全風險、降低費用。
最后，無論是O2O醫療還是移動醫療，跑通商業模式的標準都在于以下這一句話：在剛需的領域引入專業化服務，重塑價值鏈，打造生態圈。
來源：i黑馬 作者：王默儒
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