舉辦公立醫(yī)院是政府承擔(dān)保障國民健康職能的主要途徑之一，以公立醫(yī)院為主的國家醫(yī)療服務(wù)模式是當(dāng)前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式。上世紀(jì)80年代~90年代，面對(duì)排隊(duì)時(shí)間長、設(shè)備和技術(shù)落后等問題，英國等國家普遍采取了籌資方和服務(wù)方分開、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、鼓勵(lì)醫(yī)院競爭等措施，被稱為“內(nèi)部市場化”的改革。但這些措施導(dǎo)致公平性下降、質(zhì)量降低、惡性競爭、過度醫(yī)療、管理成本上升等問題。為此，各國都調(diào)整了改革方向，通過醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合、改善內(nèi)部管理、強(qiáng)化監(jiān)督考核與問責(zé)、擴(kuò)大民主參與等辦法，來提高公立醫(yī)院的績效。
英國：增加投入 嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用
英國是歐洲最早建立國家醫(yī)療服務(wù)制度（NHS）的國家，是公立醫(yī)院比例最高的西方國家。上世紀(jì)90年代，英國政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部市場化改革，即政府只承擔(dān)出資者職能，在服務(wù)提供上鼓勵(lì)公立醫(yī)院開展競爭。這一改革開始時(shí)提高了醫(yī)院的積極性，但也帶來了醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系被破壞、醫(yī)院為追逐利潤損害患者利益、重復(fù)建設(shè)、過度醫(yī)療等問題。
1997年以后，英國政府調(diào)整了公立醫(yī)院改革的方向，提出“是協(xié)作而不是競爭有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率”，把提高質(zhì)量、改善患者滿意度為目標(biāo)，以增加投入、改善治理、促進(jìn)合作、加強(qiáng)問責(zé)為方向，采取一系列措施提高公立醫(yī)院績效。
大幅度增加投入，加強(qiáng)服務(wù)職能。1997年~2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級(jí)醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)分別增加56％和26％，是英國歷史上醫(yī)療投入增加最快的時(shí)期。
建立考核與問責(zé)制度。建立以質(zhì)量和績效為目標(biāo)、以考核和問責(zé)為手段的激勵(lì)機(jī)制。設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)醫(yī)生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節(jié)約成本、提高效率的創(chuàng)新成果。建設(shè)專業(yè)化的院長隊(duì)伍，對(duì)院長只考核醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部管理，不考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。
建立信息系統(tǒng)提高管理效能。通過整合醫(yī)療信息系統(tǒng)，使病人的電子病歷在全英國通行。信息系統(tǒng)有服務(wù)預(yù)約、健康教育、醫(yī)院管理、費(fèi)用支付、質(zhì)量監(jiān)管、考核評(píng)估、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人員培訓(xùn)等多種職能，為患者選擇醫(yī)院、醫(yī)生提供依據(jù)；為政府加強(qiáng)監(jiān)管、考核評(píng)估提供手段；為醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平、減少差錯(cuò)提供幫助。
改革支付方式，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用上漲。通過“按結(jié)果付費(fèi)”的方式控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，把醫(yī)院的預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)效率等指標(biāo)掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)控醫(yī)院的費(fèi)用增長，一是要求醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算中做出盈余，并嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)預(yù)算；二是對(duì)上一年度產(chǎn)生赤字的醫(yī)院削減預(yù)算；三是根據(jù)地區(qū)的實(shí)際情況調(diào)整預(yù)算，如果醫(yī)院出現(xiàn)赤字，政府有權(quán)力解雇醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人。
強(qiáng)化患者權(quán)益，傾聽患者呼聲。自2008年開始，通過網(wǎng)絡(luò)公布所有社區(qū)醫(yī)生的信息，由群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)議，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金；患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果，和醫(yī)院的財(cái)政投入、待遇掛鉤；醫(yī)院吸收當(dāng)?shù)鼐用瘛⒗嫦嚓P(guān)者參加管理委員會(huì)。
北歐國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度和英國類似，長期以來，醫(yī)院主要由地方政府負(fù)責(zé)籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫(yī)院；丹麥將原來14個(gè)郡運(yùn)營的醫(yī)院集中到5個(gè)大區(qū)管理；瑞典也在2010年進(jìn)行類似改革。
瑞典在20世紀(jì)90年代引入了內(nèi)部市場機(jī)制，90年代后期，公眾對(duì)醫(yī)療體系滿意度從68％下降到58％，是歐盟下降最大的國家。挪威于1997年引入“以業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)”的籌資方式，改變對(duì)醫(yī)院定額撥款的辦法，而是按照醫(yī)院覆蓋患者的數(shù)量和病種確定撥款。目前，60%的撥款是定額補(bǔ)助，而按業(yè)務(wù)的撥款占40%。丹麥2000年開始引入按照業(yè)務(wù)量進(jìn)行償付的費(fèi)用支付方式，大部分基金是總額預(yù)付，而10%~20%左右的撥款要與業(yè)務(wù)量掛鉤。
法國：建立公立醫(yī)院評(píng)級(jí)制度
法國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效水平在2010年曾被世界衛(wèi)生組織評(píng)為第一名，其對(duì)公立醫(yī)院系統(tǒng)的管理有獨(dú)到之處。
法國醫(yī)療在籌資上是社會(huì)保險(xiǎn)模式，在服務(wù)上以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院床位占總數(shù)的70%。近20年來，法國醫(yī)療衛(wèi)生體制并未進(jìn)行根本調(diào)整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強(qiáng)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理。
其中，公立醫(yī)院管理的主要做法是：一是加強(qiáng)立法，凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須嚴(yán)格執(zhí)行《法國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)院改革法》；二是加強(qiáng)對(duì)院長管理，醫(yī)院正副院長都是國家公務(wù)員，由國家衛(wèi)生部門和地方政府機(jī)構(gòu)任命、考核和管理，院長必須接受培訓(xùn)才能走上領(lǐng)導(dǎo)崗位；三是信息公開透明，醫(yī)院有財(cái)務(wù)自主權(quán)，但是所有支付都要經(jīng)過政府支付中心審核，各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)隨時(shí)可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督；四是建立公立醫(yī)院評(píng)級(jí)制度。對(duì)醫(yī)院實(shí)行A-F共6個(gè)等級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)院實(shí)行評(píng)審，醫(yī)院一旦被列入F級(jí)，則要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，否則將予以批評(píng)、教育甚至勒令停業(yè)。
在美國的醫(yī)療體系中，由政府舉辦的退伍軍人醫(yī)療體系（簡稱VA體系）是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分，也是世界上最大的公立醫(yī)療體系之一，由1400家醫(yī)院組成。這個(gè)體系經(jīng)過一系列改革，成為美國公認(rèn)的績效最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體。
VA體系是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、獨(dú)立的系統(tǒng)，與患者之間的關(guān)系持續(xù)近一生，不像參加其他保險(xiǎn)項(xiàng)目的患者那樣在不同保險(xiǎn)之間經(jīng)常轉(zhuǎn)換。在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療體系關(guān)心的就是患者長期的健康，更加有動(dòng)力做好成本控制、預(yù)防保健等具有長期效益的工作。
由于其半軍事化的管理體制，信息系統(tǒng)很快實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋、互聯(lián)互通、資源共享，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益。退伍軍人醫(yī)療管理局與各個(gè)大區(qū)機(jī)構(gòu)簽訂績效管理合同，績效管理的情況與其待遇掛鉤。醫(yī)生實(shí)施績效工資制度，績效工資由治療結(jié)果、等待時(shí)間、病人人數(shù)、病人滿意度、個(gè)人行為、教學(xué)、創(chuàng)新、國家利益等因素決定。績效工資的總額不僅和個(gè)人的表現(xiàn)掛鉤，也和醫(yī)院的總體績效掛鉤。
文/國務(wù)院發(fā)展研究中心 江宇
