構(gòu)建網(wǎng)上預(yù)診平臺再造醫(yī)院門診流程
摘要：以病人為中心，充分利用現(xiàn)代通訊手段與網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)技術(shù)，將醫(yī)院門診系統(tǒng)延伸到患者身邊。設(shè)計的網(wǎng)上預(yù)診平臺，將病人掛號、醫(yī)生網(wǎng)上預(yù)診、看診與預(yù)約檢查融合在一起，將醫(yī)生問診與診室看診進行分離。網(wǎng)上預(yù)診是傳統(tǒng)看診模式的補充，它從根本上改變傳統(tǒng)的就診流程，從而大大提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率，大大減輕患者看病成本，最大程度減少患者在醫(yī)院候診與檢查時間。充分利用有限的醫(yī)療硬件與人才資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，開辟一種嶄新的醫(yī)療服務(wù)模式。
關(guān)鍵字：網(wǎng)上預(yù)診 門診流程優(yōu)化 醫(yī)患交流
1傳統(tǒng)門診流程分析
1．1患者看診流程
目前在門診流程與相應(yīng)系統(tǒng)，是建立在傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部管理模式下，產(chǎn)生的門診信息管理系統(tǒng)。目前中國大多數(shù)醫(yī)院的門診仍沿襲自然流程模式，彼此非常相似，基本流程如下：
1．1．1普通流程：患者從家中出發(fā)到醫(yī)院：排隊掛號、候診、看醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)看診開出檢查檢驗單據(jù)、排隊交費、候檢、檢查或檢驗、等待結(jié)果、拿到結(jié)果看醫(yī)生、排隊交費、排隊取藥或做治療等。
1．1．2特殊流程：有的患者看醫(yī)生后，不需要做進一步治療或建議轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療時，看醫(yī)生后就直接回家。有的是常年慢性病，只需要醫(yī)生開藥。
目前在各大醫(yī)院，由于患者眾多。普通看診流程病人由于各種原因（無空腹、B超、CT、鏡檢需要候檢排隊），不能當(dāng)天完成檢查，造成患者多次往返醫(yī)院。
患者往往為了一次看診，需要多次并早早來到醫(yī)院。各種排隊、候診和候檢、交款取藥，占據(jù)患者大部分時間。對于外地求醫(yī)患者，由于當(dāng)天不能得到結(jié)果，造成看病成本大幅度提高。各大醫(yī)院人滿為患，運行效率低下，如何為病人提供良好的門診服務(wù)，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。
傳統(tǒng)診療流程已不能滿足患者的需求，診療流程的改造已成為近年來醫(yī)院管理者普遍關(guān)注的課題[1]。
1．2醫(yī)生看診流程
醫(yī)生與患者看診的過程，實際就是一個信息交流溝通的過程，醫(yī)生通過交流了解患者病情，制定診療計劃�；颊咄ㄟ^交流，表述自身病情，對自身的病情有所認識。傳統(tǒng)的看診模式，就是醫(yī)患雙方在醫(yī)院診室進行互動溝通。
醫(yī)生的看診流程一般通過：問診、望診、聽診、觸診，中醫(yī)還需要切診，初步診斷病情。再通過各種醫(yī)療儀器設(shè)備的輔助診斷結(jié)果，制定治療方案：開具處方、治療單或入院治療。具體流程圖如下：
由上圖所示，從目前醫(yī)生實際看診流程得到，對于某些�？婆c某類患者不需要進行觸診、聽診或通過儀器望診，就可以開立輔助檢查單或直接用藥治療。
2基于網(wǎng)上預(yù)診的門診流程設(shè)計
由于輔助診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生通過各種輔助診斷結(jié)果綜合分析，就可以得到治療方案，對癥下藥。很多科室專業(yè)與疾病的診斷，不需要觸診與聽診就可以實現(xiàn)。
網(wǎng)上預(yù)診實際上，就是將問診與不借助儀器的望診，借助各種通訊手段，延伸到患者身邊。醫(yī)生可以隨時隨地利用各種終端，借助網(wǎng)上預(yù)診平臺了解患者預(yù)診掛號情況，并及時與患者溝通，具體流程如下：
2．1患者預(yù)診流程
2．1．1預(yù)診申請：患者登錄醫(yī)院網(wǎng)頁，選擇醫(yī)生，了解醫(yī)生簡介、預(yù)診時間、坐班情況、預(yù)診排隊情況。申請預(yù)診登記：包括病人姓名、性別、年齡、聯(lián)系的手機號碼等；錄入病情描述，上傳在其他醫(yī)院做過與本次疾病相關(guān)檢查治療的資料。紙質(zhì)資料可以通過數(shù)碼像機照像得到的圖像文件。此時也可以將病人身體病癥的照片或錄像資料傳遞到網(wǎng)上。上傳資料文本類型分為： jpg圖像、Word文檔、avi或wmv等視屏文件、DICOM影像文檔等。
2．1．2預(yù)診費用支付：為了防止網(wǎng)上游民對系統(tǒng)的干擾，并尊重醫(yī)生的工作，網(wǎng)上預(yù)診實行有償服務(wù)�；颊呖梢酝ㄟ^手機或網(wǎng)上銀行進行預(yù)診費用支付，并返回預(yù)診驗證碼。
2．1．3網(wǎng)上看診：得到醫(yī)生預(yù)診短信或臨到預(yù)診時間時，患者進入醫(yī)院網(wǎng)站，按預(yù)診按鈕，輸入預(yù)診驗證碼，進入醫(yī)患交流溝通窗口。醫(yī)生通過預(yù)診平臺選擇此患者后，系統(tǒng)彈出溝通窗體�；颊呖梢允褂梦淖�、語音、視屏、傳遞圖像與醫(yī)生溝通。看診后，醫(yī)生會對患者做出以下回復(fù)：
2．1．3．1看診預(yù)約：患者需要先到醫(yī)院診室看診，才能確定輔助檢查方案。此時，醫(yī)生或患者進行預(yù)約掛號頁面，進行分時段預(yù)約掛號。
2．1．3．2檢查預(yù)約：患者與醫(yī)生網(wǎng)上問診溝通時，就可以確定檢查與檢驗方案，醫(yī)生開出申請單。對于需要預(yù)約檢查的項目，系統(tǒng)接入醫(yī)院預(yù)約檢查排隊系統(tǒng)，得到檢查時間。若患者得到結(jié)果需要看醫(yī)生時，還需要進行看診預(yù)約。
2．1．3．3入院預(yù)約：醫(yī)生與患者問診溝通，并查閱患者傳遞以往的檢驗檢查結(jié)果后，得出需要入院治療時。若醫(yī)院床位緊張時，患者可以進入入院預(yù)約窗體，進行入院預(yù)約登記。
2．1．3．4轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科：醫(yī)生與患者問診溝通，發(fā)現(xiàn)本醫(yī)院不能解決后，提出建議，結(jié)束本次預(yù)診。若發(fā)現(xiàn)可以讓本院其他醫(yī)生解決時，在患者的同意后，進行轉(zhuǎn)科處理。
2．1．4費用支付：醫(yī)生開具申請單后，可以通過預(yù)診平臺的網(wǎng)銀支付功能，支付檢查費用與看診預(yù)約費用。對于只需要繼續(xù)看診的患者，可以直接通過手機支付。支付成功后，系統(tǒng)返回取單據(jù)或掛號票二維碼到手機上。
對于沒有支付檢查單據(jù)的患者，不能得到醫(yī)院預(yù)約檢查排隊系統(tǒng)的檢查時間。
2．1．5網(wǎng)絡(luò)電話：由于某種原因，患者無法上網(wǎng)，預(yù)診平臺醫(yī)生，可以通過預(yù)診平臺的網(wǎng)絡(luò)電話功能，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)與患者手機的溝通。
預(yù)診結(jié)束后，患者可以對本次預(yù)診結(jié)果進行打分評價。
若由于醫(yī)生原因，患者在預(yù)診申請后無法得到醫(yī)生網(wǎng)上預(yù)診溝通時，三天后，系統(tǒng)自動將預(yù)診費用返回患者。
2．2醫(yī)生網(wǎng)上預(yù)診流程
2．2．1短信提示：醫(yī)生可以開啟短信提示功能，當(dāng)患者預(yù)診登記時，及時提示醫(yī)生登錄預(yù)診平臺處理。
2．2．2登錄預(yù)診平臺：由于醫(yī)生在網(wǎng)上預(yù)診的行為必須得到醫(yī)院的許可，登錄的醫(yī)生必須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)注冊的醫(yī)生。另外在網(wǎng)上預(yù)診過程中，醫(yī)生需要記錄預(yù)診病歷，開具檢驗檢查單，所以必須與CA認證服務(wù)器聯(lián)接，進行身份認證登錄，與在產(chǎn)生的電子病歷與處方上進行數(shù)字簽名。
2．2．3預(yù)診：醫(yī)生登錄后，得到預(yù)診患者列表，查詢患者登記時的各種資料，了解病人基本病情，可以使用專業(yè)的圖像瀏覽器，瀏覽分析影像或錄像資料。通過短信或網(wǎng)絡(luò)電話通知患者上線進行交流溝通。在交流過程，還可以讓患者傳遞各種影像資料。根據(jù)交流結(jié)果，開具檢驗檢查單。
2．3預(yù)診監(jiān)察
由于醫(yī)生的預(yù)診必須得到醫(yī)院的監(jiān)管，并規(guī)范醫(yī)生網(wǎng)上預(yù)診行為。預(yù)診期間產(chǎn)生的資料（預(yù)診病歷、處方、患者傳遞資料、交流語音與視屏），患者對預(yù)診結(jié)果評價等，需要存檔備案，供監(jiān)督部門事后審查。
2．4患者醫(yī)院就診流程
實現(xiàn)了網(wǎng)上預(yù)診，并進行了網(wǎng)銀支付后，患者到醫(yī)院就診時，流程就簡化很多�；颊咄ㄟ^手機得到預(yù)約檢查與預(yù)約掛號的短信服務(wù)。也可以登錄醫(yī)院網(wǎng)站中的檢查或候診排隊叫號界面，實時了解當(dāng)前排隊情況，來控制到醫(yī)院的時間。
對于某些疾病的普通患者，只需要按流程圖中的綠色箭頭路線進行就診，一次看診就可以完成門診就診過程。
患者根據(jù)手機短信預(yù)約時間到達醫(yī)院，在醫(yī)院自助設(shè)備刷就診卡，再通過手機二維碼讀卡機，得到掛號票與預(yù)診時醫(yī)生開具的，帶有醫(yī)生電子簽名檢查檢驗申請單；若已在網(wǎng)上付費，只要在預(yù)定時間到檢查科室做檢查即可；當(dāng)天可以得到結(jié)果到診室看診，否則根據(jù)短信返回檢驗檢查結(jié)果決定是否就診；醫(yī)生根據(jù)預(yù)診情況與檢驗檢查結(jié)果開具處方、治療單或建議入院。
2．5網(wǎng)上預(yù)診適用范圍分析
網(wǎng)上預(yù)診就診流程，由于不能觸診、聽診與需要通過儀器的望診，并不適用醫(yī)院所有�？啤τ诩毙圆』颊呷巳阂膊贿m用，但比較適用慢性病患者復(fù)診的需要。適用那些已在當(dāng)?shù)刈隽舜罅繖z查與治療，并治療效果不佳病人的部分疑似病歷。
適用專科：有消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)汾泌科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科、放射科、骨科、神經(jīng)外科、泌外科、皮膚科等部分疑似病歷。
不適用�？疲褐嗅t(yī)科、婦產(chǎn)科、小兒科、眼科、口腔科、五官科、直腸科。
3醫(yī)療網(wǎng)站與網(wǎng)上預(yù)診的區(qū)別
為了配合醫(yī)院的宣傳，很多醫(yī)院都在互聯(lián)網(wǎng)上建立了醫(yī)院網(wǎng)站，在醫(yī)院的網(wǎng)頁上加入醫(yī)療宣傳、科室專家介紹、預(yù)約掛號等服務(wù)項目，有的還開設(shè)的網(wǎng)上論壇、在線咨詢等業(yè)務(wù)。有的開立了網(wǎng)上診室[2]，直接通過網(wǎng)絡(luò)給患者下診斷開處方。
目前這些網(wǎng)上交流平臺都是一個獨立系統(tǒng)，沒有與醫(yī)院醫(yī)囑、預(yù)檢系統(tǒng)接口，不能在網(wǎng)上交流時生成輔助檢查申請單，醫(yī)患雙方都沒有得到確實的好處。
由于基于網(wǎng)上的醫(yī)療診斷與治療行為不能得到有效的監(jiān)管，衛(wèi)生部明在《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》中指出，“提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)的網(wǎng)站不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動，非醫(yī)療機構(gòu)不得在互聯(lián)網(wǎng)上儲存和處理電子病歷和健康檔案信息”。這當(dāng)中的“提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)”的網(wǎng)站本身就沒有行醫(yī)資質(zhì)，必然“不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動”。
但在基于網(wǎng)上預(yù)診的門診流程設(shè)計中可以看出，網(wǎng)上預(yù)診是醫(yī)院網(wǎng)站功能的延伸，也是醫(yī)院門診系統(tǒng)的延伸。醫(yī)生的預(yù)診行為是被醫(yī)院認可。醫(yī)生只是通過網(wǎng)上問診與病人歷史資料的查閱基礎(chǔ)上懷疑某一疾病，出具進一步診斷輔助檢查單據(jù)。用藥處方與治療單據(jù)的開立，還需要患者到醫(yī)院診室完成。
4網(wǎng)上預(yù)診平臺設(shè)計
網(wǎng)上預(yù)診平臺系統(tǒng)由網(wǎng)絡(luò)、硬件設(shè)施與應(yīng)用系統(tǒng)組成，網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院局網(wǎng)通過防火墻技術(shù)與公網(wǎng)構(gòu)成一體。醫(yī)患雙方通過醫(yī)院網(wǎng)站引入預(yù)診平臺。
4．1醫(yī)生預(yù)診平臺：醫(yī)生登錄平臺后，進入以下窗體
醫(yī)生選擇某一患者，點擊上傳記錄，系統(tǒng)根據(jù)文件類型，利用不同工具，打開對應(yīng)文檔。對DICOM格式文檔，系統(tǒng)提供分析功能。
問診交流：醫(yī)生選擇在上線患者后，可以點擊交流按鈕，系統(tǒng)進入問診窗口與患者交流。
病歷：此頁面提供病歷書寫功能。
醫(yī)囑：此頁面提供醫(yī)生開具輔助檢查申請單功能。
問診記錄：此頁面保存與患者互動交流時產(chǎn)生的文字、圖像、語音、視屏信息，供醫(yī)生事后參考與備案。
短信：對未上線的患者，醫(yī)生可以使用此按鈕，發(fā)送短信，提示患者上線。
網(wǎng)上電話：對未上線患者，醫(yī)生可以利用網(wǎng)上電話進行語音交流。
轉(zhuǎn)科：將選中的患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)生進行預(yù)診。
4．2醫(yī)患溝通交流窗口：
醫(yī)患雙方通過此窗口進行互動交流，雙方可以使用文字、截圖、語音、視屏、文件傳遞等功能。醫(yī)生還可以在此窗口中寫病歷下醫(yī)囑，患者可以同步看到醫(yī)生書寫的病歷與醫(yī)囑。
4．3患者預(yù)診：患者接受醫(yī)生預(yù)診，按動醫(yī)院網(wǎng)站提供了預(yù)診交流功能按鈕，輸入預(yù)診驗證碼，系統(tǒng)進入醫(yī)患溝通交流窗口。
患者或家屬使用語音、視屏進行病情溝通，患者或家屬在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行身體觸摸并將反映告之醫(yī)生，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)與家屬的協(xié)助下，使用數(shù)碼像機采集身體病癥影像傳遞給醫(yī)生。
4．4系統(tǒng)接口：由于此系統(tǒng)是醫(yī)院門診系統(tǒng)的延伸，此系統(tǒng)需要與醫(yī)生注冊、項目字典聯(lián)接并與CA認證接口；與預(yù)約掛號、預(yù)約檢查排隊接口；門診醫(yī)生站與此系統(tǒng)需要互通病歷與醫(yī)囑，并與單據(jù)交費數(shù)據(jù)接口；醫(yī)院檢驗與檢查系統(tǒng)需要將結(jié)果傳遞給此平臺。
5應(yīng)用效果分析
網(wǎng)上預(yù)診平臺若在各醫(yī)院實現(xiàn)后，將產(chǎn)生以下效果：
5．1縮短患者就診時間：通過網(wǎng)上預(yù)診，有些患者在預(yù)診時就可以得到各種檢驗檢查申請單。通過網(wǎng)上銀行支付申請單費用后，對需要預(yù)約的檢查項目，系統(tǒng)自動安排檢查時間。患者根據(jù)檢查要求，按時到醫(yī)院自助機上獲取檢驗檢查單據(jù)，到相關(guān)科室做檢查，結(jié)果出來后看醫(yī)生，當(dāng)天可以得到治療。若檢查檢驗結(jié)果當(dāng)天不能得到，系統(tǒng)會將結(jié)果發(fā)布的網(wǎng)上或手機上。
5．2節(jié)省患者看診成本：對于患有疑難雜癥的病人，時常出現(xiàn)有病亂投醫(yī)的現(xiàn)象，即浪費了時間，延誤了病情，又加大了看病成本。各醫(yī)院預(yù)診平臺建立后，患者可以通過各醫(yī)院預(yù)診平臺，與醫(yī)生的交流結(jié)果，比較就診方案，選擇就診醫(yī)院，減少盲目就醫(yī)，大大減輕患者看診負擔(dān)。預(yù)診登記時，將當(dāng)?shù)禺a(chǎn)生的各種檢查影像或錄像資料上傳供醫(yī)生查閱，提高診斷疾病診斷率。
5．3提高醫(yī)生看診效率：醫(yī)生在對病人預(yù)診時，通過視屏問診、查閱患者歷史信息，會對患者病情有一個初步認識�；颊叩结t(yī)院就診時，只再需要進行相關(guān)檢查就可以確診。若在預(yù)診時可以開具檢查檢驗申請單時，病人一次到診室看醫(yī)生就可以得到治療方案。從而大大縮短看診時間。
醫(yī)生可以利用空閑或休息時間完成預(yù)診，從而大大提高醫(yī)生看診的靈活性，提高了醫(yī)生的收入。
通過預(yù)診幫助患者正確選擇就診科室，避免不必要轉(zhuǎn)科，及時發(fā)現(xiàn)患有傳染病的患者，減少院內(nèi)交叉感染。對進一步診斷的病人進行過濾，從而大大提高看診效率。
提高醫(yī)生看診效率，將為醫(yī)院帶來巨大的社會與經(jīng)濟效益。因此，“高效”的背后需要醫(yī)院信息化的規(guī)劃者和建設(shè)者不斷努力與不斷進取[3]。
5．4改善就診環(huán)境：由于在預(yù)診時，系統(tǒng)為患者制定了預(yù)檢或看診時段，患者按時到醫(yī)院就診或檢查，從而大大減少了患者在醫(yī)院等候時間，減少醫(yī)院人流量。系統(tǒng)還可以根據(jù)檢查檢驗的需要空腹項目檢查的患者，自動分配到不同時段，平衡門診流量。
5．5保護患者隱私就診：對于需要保護本人病情隱私的患者來說，網(wǎng)上預(yù)診平臺也是一個很好的選擇。
5．6規(guī)范網(wǎng)上診療行為：各醫(yī)院預(yù)診平臺的建立，將醫(yī)生的網(wǎng)上診療行為納入醫(yī)院信息平臺進行監(jiān)管，從而規(guī)范網(wǎng)上診療行為，減少醫(yī)療糾紛，從根本上杜絕無證網(wǎng)上行醫(yī)的江湖騙子。
區(qū)域醫(yī)療平臺建立后，患者使用健康卡進行預(yù)診登記，患者在各醫(yī)院看診資料自動提供給醫(yī)生查閱。患者通過健康卡在的銀行帳號進行預(yù)診與預(yù)約掛號費、檢查申請單費用支付，大大方便患者。
網(wǎng)上預(yù)診平臺打破了傳統(tǒng)單一的醫(yī)生看診模式，是傳統(tǒng)就診模式的補充，是一種新生事務(wù)。醫(yī)患雙方是否能接受這種預(yù)診模式，需要一個認識與適應(yīng)過程。但隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷進步，硬件設(shè)備不斷升級，預(yù)診平臺在實踐中的不斷完善，預(yù)診平臺最終將成為醫(yī)患雙方不可缺少的看診交流工具。
武漢大學(xué)中南醫(yī)院信息中心
商建國
2012-10-05
參考資料：
[1]楊驊，李靜等. 創(chuàng)新門診服務(wù)流程 建設(shè)人性化門診部.
中國醫(yī)院 2009.12 13卷第12期67頁
[3]李海陽.淺談醫(yī)療工作的高效 中國數(shù)字醫(yī)學(xué) 2010，9（B）3
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