濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）
患者姓名 性別 年齡 住院號
住院日第一天（術(shù)前日） 年 月 日
護(hù) 理 記 錄
護(hù)理處置 白班 小夜 大夜
建立入院病歷
戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服
測量T、P、R、BP，抽空腹血，指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、胸片等檢查
抗生素皮試 先鋒霉素：□陰性 □陽性
備皮：口 腹部 口 清理臍孔污垢
通知禁食時間： 時 分（24小時制）
其他：
檢查結(jié)果準(zhǔn)備：□LT □ UST/CTS □ EKG □ X-Ray
一般護(hù)理指導(dǎo) 預(yù)期目標(biāo) 結(jié)果評價 結(jié)果評價 結(jié)果評價
介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo) 熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容
□不了解
□部分了解
□完全了解 □不了解
□部分了解
□完全了解 □不了解
□部分了解
□完全了解
指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外；配合患者篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期 患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施，對于患者篇內(nèi)容能夠掌握，患者能了解疾病的治療過程，配合診療 □完全無法描述
□部分描述
□完全描述 □完全無法描述
□部分描述
□完全描述 □完全無法描述
□部分描述
□完全描述
手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo) 執(zhí)行時間 簽名
術(shù)前禁食12小時，禁飲6小時，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹
指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽
指導(dǎo)手術(shù)后早期活動重要性
告知各管道、傷口護(hù)理（如：胃管、引流管、傷口等）
指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆
術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）
告知家屬手術(shù)時間及在手術(shù)室外等候
變異： □有 □無 變異原因
其他護(hù)理記錄：
護(hù)士簽名：
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）
患者姓名 性別 年齡 住院號
住院日第二天（手術(shù)日） 年 月 日
護(hù) 理 記 錄
送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備 進(jìn)行項目打√ 執(zhí)行時間 簽 名
測量生命體征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
核對腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、眼鏡、口紅、首飾等，囑患者排空膀胱
留置胃管
手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品
攜帶用物：□病歷 □ 片袋 □術(shù)中用藥 □其它
送病人去手術(shù)室時間： 月 日 時 分
術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置 白班 小夜 大夜
轉(zhuǎn)入病房時間： 時 分 □是 □否 □是 □否 □是 □否
吸氧2L/分 □是 □否 □是 □否 □是 □否
給予心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測 □是 □否 □是 □否 □是 □否
監(jiān)測生命體征： 1次/小時 □是 □否 □是 □否 □是 □否
檢查敷料部位是否有滲液 □.有 □無 □.有 □無 □.有 □無
檢查引流管引流液 量 ml
性質(zhì)
顏色 量 ml
性質(zhì)
顏色 量 ml
性質(zhì)
顏色
患者問題 預(yù)期目標(biāo) 白班 小夜
麻醉后惡心、嘔吐、腹脹 癥狀緩解 □是 □否 □是 □否 大夜
刀口疼痛 疼痛指數(shù)<5分 □是 □否 □是 □否 □是 □否
疼痛評分參照下圖： 分 分 分 □是 □否
不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍
疼痛處置□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解 □無處置
□服止痛藥緩解
□打止痛針緩解 □無處置
□服止痛藥緩解
□打止痛針緩解
疼痛處置后疼痛評分 分 分 分
護(hù)理指導(dǎo) 結(jié)果評價 結(jié)果評價 結(jié)果評價
禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹 □是 □否 □是 □否 □是 □否
預(yù)防下肢DVT：踝泵運(yùn)動20次/小時，4-6次/天 □是 □否 □是 □否 □是 □否
術(shù)后適當(dāng)下床活動、入廁 □無法完成
□協(xié)助完成
□自行完成 □無法完成
□協(xié)助完成
□自行完成 □無法完成
□協(xié)助完成
□自行完成
保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定 □是 □否 □是 □否 □是 □否
防止墜床：加護(hù)床擋 □是 □否 □是 □否 □是 □否
指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員 □有 □無 □有 □無 □有 □無
執(zhí)行護(hù)士簽名 醫(yī)
變異 ： □ 有 □無 原因：
護(hù)士簽字：
其他護(hù)理記錄
護(hù)士簽字：
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑（護(hù)理篇）
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