衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于對
《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(征求意見稿)》
征求意見的通知
衛(wèi)醫(yī)療便函[2008]25 號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局醫(yī)政處，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局醫(yī)政處：
為適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，進一步規(guī)范全國醫(yī)院管理和運行秩序，我司委托中國醫(yī)院協(xié)會組織專家對((醫(yī)院工作制度》(1982 年4 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布)、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》(1982 年4 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布)和《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定(試行)》(1992 年3 月7 日衛(wèi)生部發(fā)布)進行修訂，形成了《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(征求意見稿)》。現(xiàn)征求你們意見，請認(rèn)真組織研究，并將修改意見于2008 年5月30 日前反饋至中國醫(yī)院協(xié)會評價評估部。請從中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站W(wǎng)WW.cha.org.cn 下載電子版。
醫(yī)政司聯(lián)系人：醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價管理處 焦雅輝、陳虎；
電話：010-68792209。
中國醫(yī)院協(xié)會聯(lián)系人：中國醫(yī)院協(xié)會評價評估部 王吉善、張振偉、張仿月；電話：010-84279266-8613、8612：
傳真：010-84271474；電子郵件：chapg2008@163．com；
地址：北京朝陽區(qū)和平街和平西苑20 號樓A 座101 室；
郵編：100013
二ＯＯ八年二月十九日
修訂說明
根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對《全國醫(yī)院工作制度與工作人員崗位職責(zé)》1982 年版與《補充制度》1992 版進行修訂與增補工作。修訂與增補的原則：（1）在保持82 版與92 版的語言簡練、重點突出、又適宜于不同類別醫(yī)院的風(fēng)格；（2）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院管理發(fā)展的需要，進一步規(guī)范全國醫(yī)院管理與運行秩序（3）要為高層次醫(yī)院提升制度執(zhí)行層次留有充分的空間。基于上述原則，自2005 年10 月起組織相關(guān)專業(yè)與管理人員起草修改稿之后，又多次通過部分省市醫(yī)院管理協(xié)會征求意見，邀請部分醫(yī)院對稿件多次進行修改，多達六次以上。為適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要，我們還新增編了“ICU 工作制度與人員崗位職責(zé)”與“信息管理工作制度與人員崗位職責(zé)”。
分為以下三個部分：
第一部分 工作制度：158（202）項；
第二部分 人員崗位職責(zé)96（102）項；
第三部分 新增編的工作制度與人員崗位職責(zé)59（64）項。
由于制度涉及專業(yè)眾多，數(shù)量多達14 類313（368）項（未涉及黨、團、工系統(tǒng)），難免有遺漏與不妥之處，為使其在不同層次醫(yī)院更具有廣泛的適宜性，經(jīng)衛(wèi)生部醫(yī)政司批準(zhǔn)，將向全國公開征求意見，歡迎提出寶貴的修改與補充意見。
聯(lián)系地讓：北京市朝陽區(qū)和平街和平西苑20 號樓A 座101室，中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部聯(lián)系人：王吉善、張振偉、張仿月
聯(lián)系電話：010-84279266-8613、8614
傳真：010-84271474
電郵：pjpg@cha.org.cn
第一部分 工作制度目錄
行政管理—30 項
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（82-1）
二、會議制度（82-2）
三、請求報告制度（82-3）
四、院總值班制度（82-4）
五、衛(wèi)生工作制度（82-5）
六、病歷管理制度（82-6）
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7）
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（82-8）
九、進修工作制度（82-9）
十、入、出院工作制度（82-12）
十一、住院處工作制度（82-13）
十二、探視、陪伴制度（82-14）
十三、掛號工作制度（82-19）
十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（92-6）
十五、社會監(jiān)督制度（92-2）
十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3）
十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度（92-5）
十八、檔案管理制度（新增）
十九、計算機室工作制度（新增）
二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案（新增）
二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增）
二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增）
二十三、消防與安全管理制度（新增）
二十四、投訴處理管理制度（新增）
二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增）
二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增）
二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度（新增）
二十八、患者知情同意告知制度（新增）
二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（新增）
三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（新增）
★ 注：目錄每條后面（82-/92-）為衛(wèi)生部原82 版與92 版的制度序號
醫(yī)療—35 項
一、急診工作制度（82-15）
二、搶救室工作制度（82-16）
三、急診觀察室制度（82-17）
四、門診工作制度（82-18）
五、處方制度（82-20）
六、病歷書寫制度（82-25）
七、查房制度（82-26）
八、醫(yī)囑制度（82-27）
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（92-1）
十、醫(yī)院感染管理制度（92-4）
十一、查對制度（82-28）
十二、會診制度（82-29）
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30）
十四、病例討論制度（82-31）
十五、值班、交接班制度（82-32）
十六、手術(shù)室管理工作制度（82-40）
附、圍手術(shù)期管理（新增）
十七、麻醉科工作制度（82-41）
附：麻醉恢復(fù)室管理（新增）
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55）
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）
二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
二十一、檢驗標(biāo)本采集、運送制度（新增）
二十二、患者評估管理制度（新增）
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增）
二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增）
二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）
二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增）
二十七、約束具使用制度（新增）
二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）
二十九、血液凈化室工作制度（新增）
三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）
三十一、病房小藥柜管理制度（82-35）
三十二、預(yù)防保健科工作制度（82-36）
三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37）
三十四、針灸室工作制度（82-51）
三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43）
護理-35（79）項
一．護理部工作制度（82-33）
二．病房管理制度（82-24）
1.病房工作人員守則
2.患者入院須知
3.病房管理要求
四．早會制度（新增）
附.病房早交班時間要求
五．交接班制度（新增）
附：排班原則及要求
六．夜班督導(dǎo)工作制度（新增）
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）
八．分級護理制度（新增）
1. 特級護理
2．一級護理
3．二級護理
4．三級護理
附：死亡病員料理事項
九．護理會診與查房制度（新增）
十．病房藥品管理制度（82-35）
十一. 病房消毒隔離制度（82-34）
十二. 皮膚壓力傷登記報告制度（新增）
十三. 導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）
十四. 病房安全制度（新增）
十五. 患者膳食管理制度（新增）
十六. 健康教育制度（新增）（新增）
十七. 探視、陪伴管理制度（82-14）
十八. 注射室工作制度（82-21）
十九. 治療室工作制度（82-22）
二十. 換藥室工作制度（82-23）
二十一.患者入院、出院工作制度（新增）
二十二.物資、器材管理制度（新增）
二十三.病人外出檢查制度（新增）
二十四.護理查房制度（新增）
二十五.護理查對制度（新增）
二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）
二十七.護理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）
二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）
二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）
三十.護理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）
（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序（新增）
1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序
2.患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序
3.患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序
4.患者自殺后的應(yīng)急程序
5.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序
6.患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序
7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序
8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序
9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序
10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序
11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序
12.患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序
13.患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序
14.患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序
15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程序
16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序
17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者時的應(yīng)急程序
（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序（新增）
1.停水和突然停水的應(yīng)急程序
2.泛水的應(yīng)急程序
3.停電和突然停電的應(yīng)急程序
4.失竊的應(yīng)急程序
5.遭遇暴徒的應(yīng)急程序
6.火災(zāi)的應(yīng)急程序
7.地震的應(yīng)急程序
8.化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序
9.有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序
三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）
三十二.病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）
三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）
三十四.特殊科室管理制度（新增）
1.手術(shù)室護理管理制度
2.供應(yīng)室護理管理制度（82-54）
3.血液凈化科（室）護理管理制度
4.急診科護理管理制度
5.分娩室護理管理制度（82-38）
6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度（82-39）
7.病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度
8.介入（導(dǎo)管）室護理管理制度
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增）
藥學(xué)--18
一、處方制度（82-20）
二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度（新增）
三、臨床用藥管理制度（新增）
四、藥劑科工作制度（82-42）
五、調(diào)劑室工作制度（82-42）
六、制劑室工作制度（82-42）
八、靜脈用藥調(diào)配室工作制度（新增）
九、煎藥室工作制度（新增）
十、臨床藥師工作制度（新增）
十一、藥房值班工作制度（82-32）
十二、藥庫工作制度（82-42）
十三、藥品采購工作制度（82-42）
十四、藥品驗收和保管制度（82-42）
十五、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（新增）
十六、住院病人自備藥品制度（新增）
十七、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（新增）
十八、第二類精神藥品管理規(guī)定（新增）
醫(yī)療技術(shù)科室—13 項
一、檢驗科工作制度（82-44）
二、血庫工作制度（82-45）
三、中心實驗室管理制度（新增）
四、病理科工作制度（82-52）
五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）
六. 臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度（新增）
七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（82-46）
八、放射治療科（室）工作制度（82-47）
八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（82-48）
九、特殊檢查室工作制度（82-49）
十、理療科工作制度（82-50）
十一、針灸室工作制度（82-51）
十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（82-53）
十三、供應(yīng)室工作制度（82-54）
醫(yī)院感染--9
一、醫(yī)院感染管理制度（92-4）
二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（新增）
三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增）
四、消毒藥械管理制度（新增）
五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（新增）
六、醫(yī)療廢物管理制度（新增）
七、醫(yī)院感染的防護管理制度（新增）
八、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)（新增）
九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)
（新增）
財務(wù)與物價—17 項
一、財務(wù)部門工作制度（82-56）
二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增）
三、醫(yī)療收費制度（82-57）
四、財產(chǎn)物資管理制度（82-58）
五、票據(jù)管理制度（新增）
六、固定資產(chǎn)管理制度（新增）
七、門診收費處工作制度（82-13）
八、住院處收費工作制度（82-14）
九、住院病人退費管理制度（新增）
十、財務(wù)會計檔案管理制度（新增）
十一、儀器設(shè)備、耗材采購制度
十二、物價工作管理制度（新增）
十三、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（新增）
十四、醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度（新增）
十五、住院患者費用每日清單制度（新增）
十六、獎金分配管理制度（新增）
十七、內(nèi)部審計工作制度（新增）
目 錄
第一部分 工作制度
行政管理方面制度—30 項 17
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（82-1） 17
二、會議制度（82-2） 17
三、請求報告制度（82-3） 18
四、院總值班制度（82-4） 18
五、衛(wèi)生工作制度（82-5） 18
六、病歷管理制度（82-6） 19
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度（82-7） 20
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度（82-8） 20
九、進修工作制度（82-9） 20
十、入、出院工作制度（82-12） 21
十一、住院處工作制度（82-13） 21
十二、探視、陪伴制度（82-14） 22
十三、掛號工作制度（82-19） 22
十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（92-4） 22
十五、社會監(jiān)督制度（92-2） 23
十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（92-3） 23
十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度（92-5） 23
十八、檔案管理制度（新增） 24
十九、計算機室工作制度（新增） 24
二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（新增） 25
二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（新增） 25
二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度（新增） 26
二十三、消防與安全管理制度（新增） 26
二十四、投訴處理管理制度（新增） 26
二十五、醫(yī)院信息公示制度（新增） 27
二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（新增） 27
二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度（新增） 27
二十八、患者知情同意告知制度 28
二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 29
三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度 29
醫(yī)療管理方面制度—35（37）項 30
一、急診室工作制度（82-15） 30
二、搶救室工作制度（82-16） 30
三、急診觀察室制度（82-17） 31
四、門診工作制度（82-18） 31
五、處方制度（82-20） 32
六、病歷書寫制度（82-25） 32
七、查房制度（82-26） 33
八、醫(yī)囑制度（82-27） 34
九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（92-1） 35
十、醫(yī)院感染管理制度（92-6） 35
十一、查對制度（82-28） 36
十二、會診制度（82-29） 37
十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（82-30） 38
十四、病例討論制度（82-31） 38
十五、值班、交接班制度（82-32） 39
十六、 手術(shù)室管理工作制度（82-40） 40
附、圍手術(shù)期管理（新增） 40
十七、麻醉科工作制度（82-41） 41
附：麻醉恢復(fù)室管理（新增）。 42
十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度（82-55） 42
十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增） 43
二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增） 43
二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、運送制度（新增） 44
二十二、患者評估管理制度（新增） 44
二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（新增） 44
二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）（新增） 45
二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行） 46
二十六、首診負(fù)責(zé)制（新增） 47
二十七、約束具使用制度（新增） 47
二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理） 47
二十九、血液凈化室工作制度（新增） 48
三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增） 48
三十一、病房小藥柜管理制度（82-35） 50
三十二、預(yù)防保健科工作制度（82-36） 50
三十三、中醫(yī)科工作制度（82-37） 51
三十四、針灸室工作制度（82-51） 51
三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度（82-43） 51
護理管理工作制度—35（79）項 52
一．護理部工作制度 52
二．病房管理制度 52
附1：病房工作人員守則 53
附2：患者入院須知 53
附3：病房管理要求 54
四．早會制度 54
附：病房早交班時間要求 55
五．交接班制度 55
附：排班原則及要求 55
六．夜班督導(dǎo)工作制度（新增） 56
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度 56
八．分級護理制度 57
附：死亡病員料理事項 58
九．護理會診與查房制度（新增） 58
十．病房藥品管理制度 58
十一.病房消毒隔離制度 59
十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增） 60
十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增） 60
十四.病房安全制度 61
十五.患者膳食管理制度 61
十六.健康教育制度 61
十七.探視、陪伴管理制度 62
十八.注射室工作制度 62
十九.治療室工作制度 63
二十.換藥室工作制度 63
二十一.患者入院、出院工作制度 63
二十二.物資、器材管理制度 64
二十三.病人外出檢查制度（新增） 64
二十四、護理查房制度（新增） 65
二十五. 護理查對制度（新增） 65
二十六.護理人員技能定期評估制度 （新增） 67
二十七.護理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增） 67
二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增） 67
二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增） 68
三十.護理應(yīng)急管理預(yù)案（新增） 68
（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序 68
（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序 72
三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增） 73
三十二. 病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增） 74
三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增） 75
附：體溫單： 75
附：醫(yī)囑單： 75
附：護理記錄： 75
附：危重癥護理記錄單: 76
附：病室交班報告書寫要求: 76
附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院） 77
三十四.特殊科室管理制度（新增） 77
（一）手術(shù)室護理管理制度 77
（二）供應(yīng)室護理管理制度 78
（三）血液透析室護理管理制度 80
（四）急診科/室護理管理制度 80
（五）分娩室護理管理制度 81
（六）新生兒室/母嬰同室護理管理制度 82
（七）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度 82
（八）介入（導(dǎo)管）室護理管理制度 84
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 84
藥學(xué)工作制度--17 85
一、 處方制度（82-20） 85
二、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度（新增） 86
三、 臨床用藥管理制度 86
四、 藥劑科工作制度 88
五、 調(diào)劑室工作制度 88
六、 制劑室工作制度 89
七、 靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作制度 90
八、 煎藥室工作制度 90
九、 臨床藥師工作制度 91
十、 藥房值班工作制度 91
十一、藥庫工作制度 92
十二、藥品采購工作制度 92
十三、藥品驗收和保管制度 93
十四、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度 93
十五、住院病人自備藥品制度 93
十六、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 94
十七、第二類精神藥品管理規(guī)定 95
臨床實驗室 96
一、檢驗科工作制度 96
二、輸血科/血庫工作制度 96
三、中心實驗室管理制度 97
四、病理科工作制度（82-52） 98
五、臨床檢驗危急值報告制度（新增） 98
六. 臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度（新增） 99
七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（82-46） 99
八、放射治療科（室）工作制度（82-47） 100
八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（82-48） 100
九、特殊檢查室工作制度（82-49） 101
十、理療科工作制度（82-50） 101
十一、針灸室工作制度（82-51） 102
十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（82-53） 102
十三、供應(yīng)室工作制度（82-54） 102
醫(yī)院感染管理制度（92-6）-9 項 103
一、醫(yī)院感染管理制度 103
二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 104
三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度 104
四、消毒藥械管理制度 105
五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 105
六、醫(yī)療廢物管理制度 106
七、醫(yī)院感染的防護管理制度 106
八、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé) 107
九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 107
財務(wù)工作制度—17 項 108
一、財務(wù)部門工作制度（82-56） 108
二、經(jīng)費審批及報銷制度（新增） 108
三、醫(yī)療收費制度（82-57） 109
四、財產(chǎn)物資管理制度（82-58） 109
五、票據(jù)管理制度（新增） 110
六、固定資產(chǎn)管理制度（82-7） 110
七、門診收費處工作制度（82-13） 110
八、住院處收費工作制度（82-14） 111
九、住院病人退費管理制度（新增） 111
十、財務(wù)會計檔案管理制度（82-15） 111
十一、儀器設(shè)備、耗材采購制度（82-51） 112
十二、物價工作管理制度（新增） 112
十三、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（新增） 113
十四、醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度（新增） 113
十五、住院患者費用“每日清”制度（新增） 113
十六、獎金分配管理制度（新增） 113
十七、內(nèi)部審計工作制度（新增） 114
第二部分 人員崗位職責(zé)
衛(wèi)生技術(shù)人員崗位職責(zé)—39（40） 119
一、A 稿：院長崗位職責(zé)（82-1） 119
B 稿：院長崗位職責(zé)（82-1） 119
二、辦公室主任職責(zé) 120
三、醫(yī)務(wù)科/處（或醫(yī)療管理職能部門）主任職責(zé)（82-7） 120
四、預(yù)防保健科科長職責(zé)（82-8） 121
五、圖書管理員職責(zé)（82-9） 121
六、病案管理員職責(zé)（82-10） 121
七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)（82-11） 121
八、臨床科主任職責(zé)（82-12） 122
九、臨床主任醫(yī)師職責(zé)（82-13） 122
十、臨床主治醫(yī)師職責(zé)（82-14） 122
十一、總住院醫(yī)師職責(zé)（82-15） 123
十二、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)（82-16） 123
十三、門診部主任職責(zé)（82-17） 124
十四、麻醉科主任職責(zé)（82-36） 124
十五、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)（82-37） 124
十六、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)（82-38） 125
十七、麻醉科醫(yī)師職責(zé)（82-39） 125
十八、醫(yī)療器械科科（組）長職責(zé)（82-47） 125
十九、放射科主任職責(zé)（82-55） 126
二十、放射科主任醫(yī)師職責(zé)（新增） 126
二十一、放射科主治醫(yī)師職責(zé)（82-56） 126
二十二、放射科醫(yī)師職責(zé)（82-57） 126
二十三、放射科技師職責(zé)（82-58） 127
二十四、放射科技士、技術(shù)員職責(zé)（82-59） 127
二十五、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)（82-60） 127
二十六、核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師職責(zé)（新增） 128
二十七、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)（82-61） 128
二十八、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、醫(yī)士職責(zé)（82-62） 128
二十九、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)（82-63） 128
三十、核醫(yī)學(xué)科技士、見習(xí)員職責(zé)（82-64） 129
三十一、理療科主任職責(zé)（82-65） 129
三十二、理療科主治醫(yī)師職責(zé)（82-66） 129
三十三、理療科醫(yī)師職責(zé)（82-67） 129
三十四、理療科醫(yī)士職責(zé)（82-68） 130
三十五、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)（82-69） 130
三十六、人事（或人力資源管理）科科長職責(zé)（82-74） 130
三十七、總務(wù)科科長職責(zé)（82-75） 130
三十八、營養(yǎng)室（部）主任（主管技師）職責(zé)（82-85） 131
三十九、營養(yǎng)技師（技士）職責(zé)（82-86） 131
護理人員崗位職責(zé)—24 項 132
一、 護理部主任職責(zé) 132
二.主任(副主任)護師職責(zé) 132
三.主管護師職責(zé) 133
四.護師職責(zé) 133
五.門診護士長職責(zé) 133
六.門診護士工作職責(zé) 134
七.急診科護士長職責(zé) 134
八.急診室護士工作職責(zé) 135
九.科護士長職責(zé) 135
十．病房護士長職責(zé) 135
十一.病房護士職責(zé) 136
十二.手術(shù)室護士長職責(zé) 136
十三.手術(shù)室護士職責(zé) 137
十四.供應(yīng)室護士長職責(zé) 137
十五.供應(yīng)室護士職責(zé) 137
十六.重癥監(jiān)護室（科）護士長工作職責(zé) 138
十七.重癥監(jiān)護室（科）護士職責(zé) 138
十八.血液凈化室（科）護士長職責(zé) 138
十九.血液凈化室（科）護士職責(zé) 139
二十.介入導(dǎo)管室（科）護士長職責(zé) 139
二十一、介入導(dǎo)管室（科）護士工作職責(zé) 139
二十二、護理員職責(zé) 140
二十三、病房衛(wèi)生員職責(zé) 140
二十四、助產(chǎn)士職責(zé) 140
藥學(xué)人員崗位職責(zé)—10（5）項 141
一、藥劑科主任職責(zé)： 141
二、副主任職責(zé)： 141
三、各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)： 141
四、主任（中、西）藥師職責(zé) 142
五、副主任（中、西）藥師職責(zé) 142
六、主管（中、西）藥師職責(zé) 142
七、藥劑師（中藥師）職責(zé) 142
八、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé) 142
九、臨床藥師職責(zé)：（新增） 143
十、崗位職責(zé) 143
臨床實驗室人員崗位職責(zé)—16 項 144
一、檢驗科主任 144
三、主管檢驗師 146
四、檢驗師： 146
五、檢驗士： 147
六、檢驗員： 147
七、臨床檢驗醫(yī)師： 147
八、檢驗科質(zhì)量主管： 147
九、檢驗科技術(shù)主管： 148
十、病理科科主任： 148
十一、病理科主任（副主任）醫(yī)師： 149
十二、病理科主管醫(yī)師： 149
十三、病理科住院醫(yī)師： 150
十四、病理科細胞學(xué)醫(yī)師： 150
十五、病理科主管技師： 150
十六、病理科技師： 150
財務(wù)工作人員崗位職責(zé)--7 151
一、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人的職責(zé)（82-76） 151
二、財務(wù)部門會計的職責(zé)（82-77） 151
三、財務(wù)部門出納職責(zé)（82-79） 152
四、財務(wù)部門成本及獎金核算崗位職責(zé)（82-4） 152
五、住院處、門急診收費處收費員的職責(zé)（82-5） 152
六、住院、門急診收費處審核人員的職責(zé)（新增） 153
七、物價人員職責(zé)（新增） 153
第三部分 新增編的工作制度與人員崗位職責(zé)
ICU 工作制度—27 項 154
一、醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會（試行） 154
二、醫(yī)院ICU 病房管理制度（試行） 155
三、ICU 病人實施危重程度評分制度（試行） 156
四、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度 157
五、ICU 的收治范圍 157
六、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度 157
七、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 158
（一）病歷書寫制度 158
（二）ICU 會診制度 159
（三）ICU 醫(yī)師值班制度 159
（四）ICU 醫(yī)囑制度 160
（五）知情同意書制度 160
(六)手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 后的交接制度 160
(七)對進入ICU 病人的初始評價制度 161
（八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度 162
（九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度 162
（十）ICU 患者入住接待基本流程 163
（十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 163
八、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度—5 項 164
（一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織 164
（二）ICU 護士準(zhǔn)入制度 164
（三）ICU 病房護理管理制度 164
（四）ICU 護理工作制度 165
（五）ICU 感染控制管理制度 167
ICU 人員崗位職責(zé)—5 項 168
九、ICU 醫(yī)師崗位職責(zé) 168
（一）ICU 科主任崗位職責(zé) 168
（二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé) 169
（三）ICU 住院醫(yī)師崗位職責(zé) 169
十、ICU 護理人員崗位職責(zé) 170
（一）ICU 護士長職責(zé) 170
（二）ICU 護士崗位職責(zé) 171
醫(yī)院信息系統(tǒng)工作制度（新增）—15（25） 172
一、信息系統(tǒng)管理制度 172
二、信息系統(tǒng)安全保護制度 174
三、醫(yī)院信息中心機房管理制度 176
四、 網(wǎng)絡(luò)器材設(shè)備管理制度 176
五、文檔資料管理規(guī)定 176
六、信息系統(tǒng)維護制度 176
七、信息存儲和保管制度 177
八、數(shù)據(jù)備份工作制度 177
九、應(yīng)急恢復(fù)工作規(guī)定 177
十、信息工作移交制度 177
十一、信息培訓(xùn)制度 178
十二、培訓(xùn)教室計算機操作規(guī)程 178
十三、培訓(xùn)室計算機管理規(guī)則 178
十四、工作站管理制度 179
十五、信息系統(tǒng)工作站錄入人員管理規(guī)則 179
醫(yī)院信息系統(tǒng)人員崗位職責(zé)目錄—12 項 180
一、 信息管理部門主任 180
二、信息中心副主任 180
三、系統(tǒng)管理員 180
四、數(shù)據(jù)庫管理員 181
五、網(wǎng)絡(luò)部主管 181
六、網(wǎng)絡(luò)部工程師 181
八、研發(fā)部工程師 182
九、支持部主管 182
十、支持部工程師 183
十一、維修部主管 183
十二、維修部工程師 183
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