臨床護(hù)理系統(tǒng)操作手冊(cè)
臨床護(hù)理系統(tǒng)操作手冊(cè)
本臨床護(hù)理系統(tǒng)主業(yè)務(wù)分為“體溫單”和“臨床護(hù)理”兩部分。
一：在windows桌面上，雙擊圖標(biāo) “臨床護(hù)理系統(tǒng)”,彈出登陸框
二：輸入用戶代碼（員工工號(hào)）和用戶密碼，點(diǎn)擊 按扭
三：進(jìn)入臨床護(hù)理系統(tǒng)主界面
一：體溫單
一、“體溫單”使用說(shuō)明
(一) 體溫單打開過(guò)程
1．在臨床護(hù)理系統(tǒng)主界面左邊雙擊“ ”，彈出對(duì)話框（如下圖）：
圖1
2．在“體溫單數(shù)據(jù)”錄入框中，必須根據(jù)病人的實(shí)際情況錄入數(shù)據(jù)，如果從入院至錄數(shù)據(jù)時(shí)，從未錄入數(shù)據(jù)，則根據(jù)病人病案首頁(yè)年齡分別提示如下：
（7歲以上病人）
（5-7歲的病人,入院第一天的體溫、呼吸、脈搏這幾項(xiàng)數(shù)據(jù)必須有!）
（5到7歲病人）
（5歲以下病人）
3：說(shuō)明：
（1）：病人錄入數(shù)切換：在圖1 中，雙擊某一個(gè)病人，如“李建增”，如下圖：
圖2
（2）：出院病人的調(diào)入：?jiǎn)螕粼趫D1 中 ，彈出下圖
圖3
（3）：如上圖所示，輸入已出病人的住院號(hào)碼，點(diǎn)擊“ ”，但如果病人有多次入院記錄，一定要選擇相應(yīng)的入院記錄，點(diǎn)擊 ，彈出圖1
(二)： 體溫單數(shù)據(jù)錄入操作過(guò)程
1）：在體溫單主界面選擇某一病人。
2）：在“生命體征”、“說(shuō)明文字”等，中依次錄入。
圖4
3）：說(shuō)明：
 當(dāng)“生命體征”、“說(shuō)明文字”中的數(shù)據(jù)輸入的刪除時(shí)，直接刪除，再輸入“0”。
 “體溫”錄入：新錄入體溫時(shí)，可直接在體溫輸入框錄入體溫度數(shù)，當(dāng)體溫度數(shù)大于(等于)38°時(shí)，顯示下圖5。選擇“是” 按鈕則需要錄入復(fù)測(cè)后的體溫，并在“說(shuō)明文字”中錄入降溫處理過(guò)程（下詳）。選擇“否”則繼續(xù)其他生命體癥數(shù)據(jù)錄入操作。如果體溫單輸入框中輸入體溫小于38°時(shí)，則“體溫復(fù)測(cè)”為不可編輯。也不會(huì)彈出 圖5。
圖5
應(yīng)北大客戶化要求，該提示功能已經(jīng)取消。但是如果護(hù)士需要修改病人的復(fù)測(cè)體溫，則必須在對(duì)應(yīng)的體溫必須大于37.2，復(fù)測(cè)體溫方可修改。
 “說(shuō)明文字”錄入：雙擊“生命體征”同一行的輸入框中，彈出圖6所示，可以在圖6中雙擊左邊的常用模板中的文字或自己在右邊的“備注(上)”或“備注(下)”中錄入字符，然后在圖6中按“確定”按鈕后，出現(xiàn)下圖（圖7）所示的效果。
圖6
圖7
注意：在圖6中，雙擊雙擊左邊的常用模板中“入院”，彈出“日期和時(shí)間”錄入框，如下圖所示：
4）：生命體征2錄入說(shuō)明：（如下圖）
說(shuō)明：
 錄入“大便次數(shù)”時(shí)，定位到該行，然后單擊下圖圓框內(nèi)的三角符號(hào)可調(diào)出如下圖所示下拉框。也可在“大便次數(shù)”中手動(dòng)錄入其他文字。
 小便量(ml)、體重(kg)、皮試、術(shù)后，產(chǎn)后天數(shù)，昨日小便量，的錄入方法與“大便次數(shù)”同樣，其余幾項(xiàng)則可以手動(dòng)錄入。需要注意的是，昨日小便量體現(xiàn)的是病人前一天的小便量，如果該病人前一天中已如入小便量，則自動(dòng)生成前一天的小便量，修改昨日小便量，前一天小便量也自動(dòng)改變。
 “其它”錄入方法，雙擊“其它”后而的輸入框，調(diào)出圖8所示，并選擇“顯示名稱”中相應(yīng)的內(nèi)容，該內(nèi)容將替換“其它”。
圖8
 如右圖所示：“保存”按鈕:將當(dāng)前錄入的數(shù)據(jù)保存。
“恢復(fù)”按鈕:只要沒有保存數(shù)據(jù)都將被刪除。
“備注信息”按鈕:彈出“圖6”。
“查詢”按鈕:彈出界面如“圖9”
(三) 體溫單查看、打印及其說(shuō)明
1．如右圖所示，保存數(shù)據(jù)后，單擊 按鈕，將出現(xiàn)圖9所示的體溫表。
2．該體溫表每周一頁(yè)，默認(rèn)打開當(dāng)前周所在的頁(yè)面。以下是圖9中的按鈕說(shuō)明：
顯示當(dāng)前頁(yè)碼
圖標(biāo)表示：移至首頁(yè) 圖標(biāo)表示：移至未頁(yè)
圖標(biāo)表示：向前移一頁(yè)，如果當(dāng)前頁(yè)為第3頁(yè)，
按該按鈕時(shí)，頁(yè)碼轉(zhuǎn)為第2頁(yè)。
圖標(biāo)表示: 與 圖標(biāo)表示相反。
3．如圖9中的標(biāo)示處說(shuō)明
1) 如圖6的“備注(上)”內(nèi)容在圖9中“1處”顯示，“備注(下)”在圖6中的“2處” 顯示
2) 下圖是體溫單中錄入的生命體癥數(shù)據(jù)與體溫單的對(duì)映區(qū)域圖。
4．點(diǎn)擊圖2中打印按鈕即打印該病人相應(yīng)周次的體溫單，如果該周次體溫已經(jīng)打印過(guò)則提示
選擇是繼續(xù)打印，否則放棄。
圖9
二：護(hù)理記錄書寫
二、護(hù)理記錄使用說(shuō)明
(一) 護(hù)理記錄打開過(guò)程
1．在院病人的打開過(guò)程：
方法一：在護(hù)理系統(tǒng)中主界面右邊上，直雙擊病人位，進(jìn)入護(hù)理記錄書寫界面。如圖10
方法二：在護(hù)理系統(tǒng)中主界面左邊的“常規(guī)工作”中選擇“護(hù)理記錄”，進(jìn)入護(hù)理記錄書寫界面。如圖10
圖10
說(shuō)明：1：“ ” 點(diǎn)下拉按鈕可以切換到其他病人的護(hù)理記錄書寫模式。
2：點(diǎn)擊“ ” 按鈕，彈出圖11。雙擊某一份病歷名（如：入院患者評(píng)估單），進(jìn)入該病歷的書寫界面。
3：“ ” 按鈕，應(yīng)用于“護(hù)理記錄表（A）”、“護(hù)理記錄表（B）”、“特別護(hù)理記錄表（A）”、“特別護(hù)理記錄表（B）”、“出入量記錄單”、“顯微手術(shù)護(hù)理記錄表”等護(hù)理記錄中。其功能：新增加一條空記錄
4：“ ”按鈕，刪除某一條空記錄，或已寫記錄。
5：“ ”按鈕，所有的護(hù)理記錄中可以用到，彈出圖12（Ctrl+Y）,注意修改“執(zhí)行時(shí)間”，選擇醫(yī)囑“完整格式”（出院評(píng)估及指導(dǎo)）或“特護(hù)單格式”（特別護(hù)理記錄表、出入量記錄單），在“引入”下的多選框中，選擇某條醫(yī)囑，點(diǎn)擊“引入”。
完整格式： 0.9%氯化鈉針
特護(hù)單格式：氯化鈉針0.9% 250ml/瓶×1瓶 用法:250ml 靜滴 St
6：“ ”按鈕，某些特殊符號(hào)不能輸出時(shí)，可以在符號(hào)中選取。
7：“ ”按鈕，所有護(hù)理記錄中將會(huì)使用到。彈出圖13，注意：選擇“記錄輸入時(shí)間”以及左邊的下拉按鈕（本人護(hù)理記錄、醫(yī)生病歷數(shù)據(jù)、他人護(hù)理記錄、藥品醫(yī)囑、數(shù)據(jù)字典、其它）。
8：“ ” 按鈕，電子簽名。
圖11
圖12
圖13
2．出院病人打開過(guò)程。
方法一：臨床護(hù)理系統(tǒng)主界面左邊的“信息查詢”->“出院病人”
方法二：進(jìn)入護(hù)理記錄書寫界面中“文件”->“調(diào)入病人”(操作方法與體溫單的出院病人調(diào)入一樣)
3：說(shuō)明:
1： 圖，點(diǎn)擊“ ”時(shí)則彈出
右圖所示， “ ”圖標(biāo)，表示有下拉記錄。
2：當(dāng)新增護(hù)理記錄時(shí)，右圖也會(huì)同時(shí)添加一份
3：當(dāng)點(diǎn)擊右圖中某一項(xiàng)時(shí)，則是調(diào)用出該項(xiàng)的
記錄書寫單
（二）：護(hù)理記錄書寫過(guò)程
護(hù)理記錄書寫主要有：入院患者評(píng)估單、護(hù)理記錄表（A）、護(hù)理記錄表（B）、特別護(hù)理記錄表（A）、特別護(hù)理記錄表（B）、出入量記錄單、病人出院評(píng)估及指導(dǎo)等等。
基本操作模式：文檔模式和表格模式。
文檔模式主要有：類似入院患者評(píng)估單、病人出院評(píng)估及指導(dǎo)等等。
表格模式：類似特別護(hù)理記錄表（A）、特別護(hù)理記錄表（B）、護(hù)理記錄表（A）、護(hù)理記錄表（B）、出入量記錄單等等。
一)：文檔模式書寫（以“入院患者評(píng)估單”、“病人出院評(píng)估及指導(dǎo)”為例）
1）：進(jìn)入護(hù)理記錄書寫模式，點(diǎn)擊“ ” 按鈕，雙擊“入院患者評(píng)估單”如圖14所示：
2）：書寫注意事項(xiàng)：
1：如圖所示：在“基本資料”->“職業(yè)”，點(diǎn)擊“職業(yè)”后面的文本輸入框的下框菜單，可以任意選擇一項(xiàng)合適的選項(xiàng)，如果沒有合適的選項(xiàng)時(shí)，用戶可直接輸入對(duì)應(yīng)的文本。
2：在“現(xiàn)病史”->點(diǎn)擊“入院診斷”后的輸入框，輸入時(shí)，“Ctrl+H”,輸入拼音字頭，可以調(diào)用常用的入院診斷。如果沒有合適的入院診斷選項(xiàng)時(shí)，用戶可直接輸入對(duì)應(yīng)的文本。
3：“多選框”選擇，點(diǎn)擊某一個(gè)多選框，多選框轉(zhuǎn)換為“√”，該選項(xiàng)已被選取。
4：電子簽名：“記錄者”欄，點(diǎn)擊 ，彈出簽名窗口->“輸入密碼”->點(diǎn)擊“確定”
5：“時(shí)間”輸入：時(shí)間文本輸入框中，點(diǎn)擊右鍵，彈出下圖
點(diǎn)擊“確定”
圖14
6：“病人患者出院評(píng)估及指導(dǎo)”書寫注意事項(xiàng)：
1）：書寫模式基本與“病人出院評(píng)估及指導(dǎo)”相同。
2）：需注意事項(xiàng)：
A：如下右圖所示
當(dāng)選擇“按醫(yī)囑用藥”是，一定要將“無(wú)”刪除。移至第二行雙擊左鍵或Ctrl+Y，彈出圖14，選取“出院帶藥”或“長(zhǎng)期醫(yī)囑”和“臨時(shí)醫(yī)囑”，將“引入”中打上“√”，點(diǎn)擊“引入”按鈕。
B：“專科指導(dǎo)”輸入
1：點(diǎn)擊“專科指導(dǎo)”下面的空白域，點(diǎn)擊“右鍵”或“向?qū)А卑粹o:
2：也可以手動(dòng)輸入。
3）：圖18所示，多選項(xiàng)錄入過(guò)程：
如： （默認(rèn)為 “無(wú)”）
如果有異常時(shí)，則正確輸入：如
錯(cuò)誤輸入：如
4）：“ ”按鈕，主要應(yīng)用于“病人患者出院評(píng)估及指導(dǎo)”與所有的表格模式中的“病情”輸入框。彈出圖13，注意：選擇“記錄輸入時(shí)間”以及左邊的下拉按鈕（本人護(hù)理記錄、醫(yī)生病歷數(shù)據(jù)、他人護(hù)理記錄、藥品醫(yī)囑、數(shù)據(jù)字典、其它）。
二)：表格模式：以“特別護(hù)理記錄表（A）”為例
1：進(jìn)入護(hù)理記錄書寫模式，點(diǎn)擊“ ”按鈕，雙擊“特別護(hù)理記錄表（A）”如圖15所示：
2：書寫過(guò)程：
1）：“點(diǎn)擊 ” 按鈕，新增一條空白記錄。
 日期、時(shí)間書寫：如右圖：“21/09”表示給病人實(shí)際護(hù)理日期，“17：39”表示給病人實(shí)際護(hù)理時(shí)間。“日期”書寫如果錄入記錄與前一次錄入的記錄日期是同一天，則本次記錄不用錄入“日期”，“時(shí)間”則每次錄入一條新記錄時(shí)都要寫
 生命體錄入：方法一：手工直次錄入
方法二：雙擊“體溫”或“脈搏”或“呼吸”或“血壓”彈出下圖：選擇某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，將“√”選取，注意選取“上午血壓”或“下午血壓”，最后點(diǎn)擊“引入”。
 藥物書寫：先點(diǎn)擊將輸入藥物的輸入框，再點(diǎn)擊“醫(yī)囑”按鈕彈出圖12，引入后的藥品書 寫模式為特護(hù)單模式。注意：如果某一個(gè)藥物的名字大于兩行時(shí)，要將多余的行刪除。
 病情書寫：病情書寫的方法有兩種：
一：可用“引用”按鈕。
二：可選擇向?qū)D：如下圖，該圖要求用戶自己維護(hù)常用的護(hù)理模塊，如常用的
診斷，急病名等等。
 其他的書寫狀況：右圖所示：
如：出量或入量輸入標(biāo)題選擇：由于各科室的護(hù)理記錄不同，所以在右圖中點(diǎn)擊標(biāo)題行中的空白框（如右圖尿量旁邊的空白框），彈出下拉，選擇其中的某項(xiàng)。
標(biāo)題選擇輸入框書寫：完以上操作后，點(diǎn)擊輸入框，可直接輸入。
 簽名：每一條記錄需電子簽名時(shí)，在簽名的框入中，點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵，或者點(diǎn)擊簽名按鈕，彈出簽名的密碼輸入框，用戶輸入密碼之后，點(diǎn)擊“確定”按鈕。
 當(dāng)本條記錄寫完整之后，需要新增一條記錄時(shí)，直接點(diǎn)擊“追加”按鈕。
2）：刪除某條記錄或某份記錄單
如右圖所示：點(diǎn)擊如果需要?jiǎng)h除記錄，點(diǎn)擊刪除按鈕。
如刪除特別護(hù)理記錄表（A），06年9月25號(hào)的15：20 的
記錄，則該記錄變成藍(lán)色，再點(diǎn)擊刪除按鈕。
3）：修改記錄
與刪除記錄類似，只是在右邊的輸入框中的數(shù)據(jù)為藍(lán)色，
同時(shí)可以修改。注意：普通護(hù)士的權(quán)限限12小時(shí)有效修改，時(shí)間上圖的時(shí)間為基準(zhǔn)，而不是以輸入的時(shí)間為基準(zhǔn)，如果超過(guò)12小時(shí)，記錄會(huì)變?yōu)椤盀g覽模式”，不能修改記錄，而只護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士的權(quán)限才能修改（書寫模式）。
4：打印記錄
當(dāng)記錄需要打印時(shí)，先保存，再檢查將要打印的記錄是否有誤。
5）：插入記錄
當(dāng)護(hù)理記錄中漏寫，則選擇護(hù)理記錄中的漏寫之前記錄，“文件”->“插入記錄”。
6）：小結(jié)記錄
小結(jié)記錄：24小時(shí)小結(jié)、24小時(shí)重新小結(jié)、12小時(shí)小結(jié)、12小時(shí)重新小結(jié)。主要是計(jì)算出藥品等藥物或營(yíng)養(yǎng)品給病人使用的總量。重新小結(jié)，則當(dāng)有插入記錄時(shí)，總量有改變，需要使用該功能。所有的小結(jié)記錄的只能當(dāng)天有效，不能小結(jié)前一天的總量。
7）：記錄書寫注意事項(xiàng)：
 所有的護(hù)理記錄，必須依次書寫完成，即所有護(hù)理記錄表（A）書寫完，才能進(jìn)行特別護(hù)理記錄表（A）書寫。
 如果護(hù)理記錄表（A）未完成，則寫了特別護(hù)理記錄表（A）后，再護(hù)理記錄表（A）時(shí)，則頁(yè)自動(dòng)所生成時(shí)，會(huì)亂序，而且護(hù)理記錄表（A）中會(huì)有空記錄。所以在護(hù)理記錄表（A）的書寫則要使用補(bǔ)寫記錄，并要求將補(bǔ)寫的記錄的日期、時(shí)間寫上
 補(bǔ)寫記錄是在當(dāng)前書寫記錄的下一條，插入記錄是當(dāng)前書寫記錄的前一條。
圖15
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