中山市人民醫院電子病歷光盤存儲的初步探討
余元龍① 蘇韶生① 程敏婷① 張淑娟①
①中山市人民醫院醫院，528400，廣東省中山市孫文中路2號
摘 要 病歷的無紙化、數字化是電子病歷未來發展方向，本文以中山市人民醫院信息化為案例，探討電子病歷光盤存儲模式，并著重分析這種模式的優點、難點，及實施后為醫院帶來的效益。
關鍵詞 電子病歷 病歷存儲模式 虛擬打印 光盤病歷
1 電子病歷涵義
美國國立醫學研究所將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）認為：它是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力[1]。
國內專家學者認為電子病歷是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，它可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫療、法律和管理需求。電子病歷系統是一種信息系統，它主要對醫院信息系統中的電子病歷信息進行采集、歸檔，對歸檔后的病歷庫進行管理并提供瀏覽查找等相關服務[2]。
電子化病歷，是指電子病歷系統內部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等。完整的電子病歷信息不單包含了原紙張病歷的所有靜態信息，還包括影像資料、手術錄像視頻、知識庫、藥品知識庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數字、圖片、聲音、靜態及視頻等。
2 中山市人民醫院信息化情況
中山市人民醫院是衛生部首批公布的“數字化醫院試點示范單位”之一，醫院2003年建成“大規模集成化醫院信息系統”，系統功能高度集成、數據共享。近年，醫院在已經取得成果的基礎上積極開發新的系統功能，不斷豐富、細化醫院信息系統的內涵：區域化方面：建立了醫院與所屬分院、分院與社區衛生服務站區域性網絡信息系統。患者服務方面：開通了電信系統114門診預約就診功能，減少了患者的等候時間，手機短信隨訪系統完善了醫院隨訪服務。業務系統方面：重癥監護系統、手術麻醉系統、手術錄像系統的應用為醫護人員監護重癥病人、
臨床教學提供了準確信息；藥品配伍禁忌提示系統、毒麻藥品和高危藥品警示系統、中西藥自動配藥系統的開發應用保證了醫生安全用藥；在所有的醫療文書中采用由第三方提供的數字簽名認證；電子病歷系統功能不斷完善。
3 電子病歷應用情況
2005年底醫院開始實施電子病歷，按信息采集、信息整理與存儲、信息分析與決策支持與分析三個階段完成電子病歷實施應用：（1）、信息采集階段：主要完成醫護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫療相關文書的功能，實現與HIS、LIS、PACS、醫囑系統數據交換，能夠實時地接收查閱到病人基本信息、醫囑、檢驗檢查、手術錄像視頻信息；（2）、信息整理與存儲階段：主要完成用戶電子簽名認證、病歷質量管理、ICD編碼、首頁數據輸出、病歷虛擬打印、病歷光盤存儲、光盤病歷歸檔等功能；（3）、信息分析與決策支持階段：目前主要應用多維度交叉分析工具對電子病歷首頁數據進行醫療質量分析，為醫院管理提供決策支持，下一階段，將對電子病歷的醫囑進行更深層次的分析。
電子病歷不獨立于HIS系統，由于病人信息來源于醫院各個業務子系統，如HIS、LIS、PACS、醫囑系統，因此，中山市人民醫院一份完整的病歷包括以下四部分：（1）、電子化病歷，主要包括病案首頁、醫囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等；（2）、輔助信息，主要包括檢驗檢查報告、手術麻醉記錄、監護記錄等；（3）、紙張病歷，主要是各類紙質知情同意書；（4）、手術錄像視頻。本文將探討把這四部分病歷信息整合成一個獨立電子數據文件，并保存在光盤和專用服務器中，不再打印紙質病歷，實現病歷數字化存儲。
4 電子病歷光盤存儲方案
根據《病歷書寫規范》中關于病歷規范要求，結合醫院電子病歷應用水平，我們設計了電子病歷光盤存儲方案，流程見圖一，步驟如下：
4.1 導出病歷 以患者當次住院時間為單位，從各業務系統離線患者住院數據，生成圖片或獨立數據文件：（1）、通過虛擬打印機分別將輔助信息（如LIS、PACS、手術麻醉、重癥監護管理系統中的患者住院信息）虛擬打印成電子圖片A，并按照事先約定好的路徑保存到專用服務器上；（2）、通過掃描儀將紙質病歷掃描成電子圖片B，并保存到專用服務器上；（3）、將已電子化病歷（如病案首頁、醫囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等）虛擬打印成電子病歷數據
C；（4）、從手術錄像視頻庫中抽取患者手術視頻D。
4.2 文件加密 將同一病歷的A、B、C、D類文件加密，整合成一份完整電子病歷數據密文。
4.3 保存密文文件 將電子病歷密文一式兩份保存到光盤和專用服務器上，并為每份電子病歷密文建立索引目錄保存到數據庫中，以便支 |
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