醫生電子化醫囑對臨床診療醫護協同流程的影響研究
鄭西川① 范理宏① 胡彬② 譚申生①
①上海交通大學附屬第六人民醫院，200233，上海市徐匯區宜山路600號
②上海交通大學醫學院生物醫學工程專業，200083，上海市盧灣區重慶南路227號
摘 要 目的：研究計算機化醫囑錄入軟件電子申請單對醫生護士臨床醫療協同的影響，分析臨床醫療不同區域在實施臨床電子醫囑電子檢查申請系統后工作流程的變化。方法：應用多學科理論方法分析臨床醫生和護士的醫療活動以及他們之間的協同配合，分別對比手工紙質醫囑和電子醫囑情況的臨床流程。結果：紙質醫囑下，醫生護士依賴于人工默契的同步協同醫療模式，醫護診療決策是分布式方式進行的。電子化情況下，醫生和護士的臨床工作是以異步方式進行的，醫護協同完全依賴了電子醫囑軟件系統。結論：電子醫囑軟件的設計會影響醫生和護士的信息溝通，對臨床工作流程影響有正面和負面兩方面，目前許多電子醫囑軟件已能支持臨床工作流的改變，但仍然需要進行大量的工作以克服工作流程模擬手工紙張流程所帶來的障礙。
關鍵詞 臨床工作流 CPOE 無紙化申請 臨床信息系統
Impact on Physician-nurse Workflow Cooperation in CPOE Implementation / ZHENG Xi-chuan, FAN Li-hong, HU Bin, et al
Abstract Objectives: This study was to analyze the impact of medication ordering and administration functions of CPOE on doctor-nurse communications and cooperation. Methods: We used standard methods from cognitive psychology to analyze physician –nurse’s communications and cooperation. This approach was combined with a usability analysis of both work systems, paper and computer-based. Results: The paper-based situation is characterized by a synchronous cooperation with a distributed decision-making where physicians and nurses rely on verbal communications to coordinate their actions; In computer situations, physicians and nurses work in an asynchronous mode, and leave to CPOE system coordinate their actions. Conclusion: The CPOE systems impacted workflow both positively and negatively. Although providers exploited its supportive features in workflow, they needed to devise a number of workarounds to overcome its simultaneously introduced barriers in workflow.
Keywords Clinical workflow, CPOE, Electronic medical orders, Clinical information systems
Corresponding author 6th people’s hospital affiliated shanghai Jiaotong University, 200233,
1 引言
長期以來，醫療衛生機構醫療差錯吸引了人們的目光。為了減少醫療差錯，人們付出了巨大的努力，以實現計算機化醫生醫囑錄入CPOE系統應用。CPOE涉及到電子醫囑、各種檢查申請單電子化，其主要目標是預防醫療錯誤，減少藥劑不良反應（ADE: Adverse Drug Events）。但是，目前為止，醫療機構要使醫生完全接受CPOE系統，通過電腦下達各種醫療檢查申請，實現電子化醫囑仍存在許多困難。已有文獻詳細報道了CPOE成功的因素和實施的困難，大多數CPOE
系統實施過程中需要醫生付出一定的額外時間，并對傳統的以紙質申請為基礎流程做出改變。許多醫療機構把CPOE的實施看作一種負擔，人的因素以及軟件系統的可用性成為CPOE實施成功的重要因素。另一方面，CPOE系統應用后醫療機構臨床醫療流程中各種角色醫生、護士以及檢查技師等在組織中作用會產生變化。已有文獻強調了CPOE系統開發的格式化模型與實際診療中醫生護士工作模型的差別，也有另一些研究指出了CPOE系統應用實施對醫生護士之間通信的影響。一定程度上，CPOE軟件應用是醫護通信醫療協同聯系的工具，在特定的情況下，CPOE應用是具有一定風險的。
總體上，CPOE系統可以視作規范醫生醫囑申請的手段，它使病人臨床醫療信息采集更加靠近信息發生源頭。通過流程的規范，有效地減少了醫療差錯的發生。同時，另一方面隱含著醫生護士溝通協同方式的改變。由于醫護之間的協同流程描述不是十分清晰，手工紙張時養成的默契關系很難適應電子化的流程，流程上協同方式的改變往往導致了醫護人員對CPOE的抵觸，醫生護士之間的溝通的變化導致了臨床檢查申請和病人用藥的醫療風險。通過研究與實踐，我們建議按照CPOE展開的不同階段采用不同方法，運用工程化的方法進行解決所遇到的問題。主要包括:（1）紙質醫囑環境下醫護活動分析。這種分析主要集中于相關業務流程收集以及認知，可能情況下，完成電子化醫囑相關活動分析。(2)計算機人機界面接口的可用性研究。
2 方法
2.1 應用環境 本研究是以上海交通大學附屬第六人民醫院病區臨床信息系統應用為基礎進行的。上海交通大學附屬第六人民醫院是上海市綜合性三級甲等醫院，全院具有50個臨床病區，展開床位1650張。目前醫院已對全院所有病區已展開了以結構化電子病歷為主體的臨床信息系統，病區內所有檢查申請、檢驗申請以及手術申請均已實現電子化。醫院臨床病區計算機網絡硬件、軟件環境與臨床信息軟件主要功能見表1。
表1 臨床信息系統的硬件、軟件環境以及主要功能
硬件
以太網絡（桌面100BASE-T/主干千兆光纜）
病區醫生工作站電腦 5臺/每病區 護士站 3臺
電子病歷專用服務器
軟件
數據庫 SQLServer 2005
開發環境：Visual Studio 2005(C#)
病區醫生
軟件系統
主要功能
1、電子病歷：實現紙質病歷文書電子化
2、護理文書瀏覽：瀏覽病區護理電子化文書
3、醫生計算機醫囑錄入
4、檢驗電子化申請單
5、檢查電子化申請單
6、配伍禁忌與合理用藥
7、臨床路徑電子化應用(二個科室試點)
8、病人各種報告查詢
2.2 方法 在本項目研究中，我們應用了多種方法分析電子化醫囑對醫生護士醫療協同的影響。具體包括：電子醫囑實施過程中對醫生/護士正規和非正規的訪談；病人醫療記錄電子化形成過程中人工干 |
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