電子病歷如何走可持續(xù)發(fā)展道路
畢云云①
①上海力融信息技術有限公司，200070，上海市共和新路912號云華科技大廈1104-1110
摘 要 電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個結果，是以病人為中心的信息集成與相關服務，它是覆蓋整個人的健康記錄，包括病史、體檢記錄甚至從小兒開始的計劃免疫記錄。它不僅包括病人全部的臨床信息，還包括豐富的醫(yī)學知識與聯(lián)機服務。一個符合現(xiàn)代標準的電子病歷，應該是一個知識開發(fā)型系統(tǒng)，只有具備靈活的適應性、強大的兼容性的電子病歷，才可輔助醫(yī)院在信息化的道路上持續(xù)且發(fā)展的走下去。
關鍵詞 電子病歷 可持續(xù)發(fā)展 質(zhì)量控制
30年前，醫(yī)療信息系統(tǒng)在我國的絕大多數(shù)醫(yī)院還僅僅是口頭相傳的高嶺之花；20年前，各大醫(yī)院開始陸續(xù)上HIS系統(tǒng)，但主要以財務系統(tǒng)信息化為主；10年前，醫(yī)院管理者們意識到電子病歷將成為未來醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢；去年8月4日國家《電子病歷征求意見稿》下達以來，全國范圍內(nèi)各大中小醫(yī)院對電子病歷的需求達到了空前高度的熱情。
由此可見，隨著IT技術的快速發(fā)展、因特網(wǎng)的廣泛應用、海量存儲器和高速處理器的出現(xiàn)以及HIS系統(tǒng)使用范圍與規(guī)模的不斷擴大，電子病歷已成為從更深層次上保證HIS發(fā)展的基礎，也是計算機應用面向臨床發(fā)展的迫切要求，也只有電子病歷能夠真正體現(xiàn)以病人為中心的服務功能，大力發(fā)展電子病歷是醫(yī)院信息管理的必然發(fā)展趨勢。
但是眾所周知，電子病歷是一家醫(yī)院管理的樞紐，上可溝通醫(yī)務處、護理部、病案室、院辦等管理部門，下可連接檢驗科、檢查科、手術室等其他信息系統(tǒng)，因此選擇電子病歷是一門大學問，只有以可持續(xù)發(fā)展為設計理念和研發(fā)方向的電子病歷產(chǎn)品，才可攜手醫(yī)院在醫(yī)療信息化的道路上走的更遠。
1 電子病歷的概念
電子病歷作為信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的產(chǎn)物， 其涵義與功能必定隨著信息技術、網(wǎng)絡技術的發(fā)展及社會對醫(yī)療保健需求的發(fā)展而發(fā)生變化。
電子病歷是由一系列關于個人健康資料的數(shù)字化檔案庫構成，如病人的身份確認、病歷記載、實驗室檢驗、影像診斷報告、處置、治療、用藥等信息。通過
信息網(wǎng)絡，臨床醫(yī)生可以在任何地點、任何時間獲取病人健康的相關信息，以避免重復檢查、重復診斷、重復用藥，同時計算機系統(tǒng)可以根據(jù)病人的歷史信息，提示醫(yī)生臨床用藥和處置的合理性，以提高臨床檢驗、處方、處置的效率，避免醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費用。電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療水平。特別是它對減輕醫(yī)生的作業(yè)強度，降低醫(yī)院管理成本有明顯的作用，它的推廣也使醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實。
2 電子病歷的發(fā)展階段
世界范圍內(nèi)，電子病歷的發(fā)展大致可分為三個階段。
2.1紙質(zhì)病例電子化 這一階段僅僅是實現(xiàn)了將紙質(zhì)病例輸入電腦及輸入，并不是真正意義的電子病歷。
2.2以醫(yī)療文書為中心研發(fā)的電子病歷 這一階段雖然已經(jīng)實現(xiàn)了一定程度的由醫(yī)護人員客觀、完整、連續(xù)的記錄病人病情變化及診療的經(jīng)過，但相比之下更重視的是對編輯器的追求。強大的病歷輸入編輯器雖然便了醫(yī)護對病志的錄入，，但是在醫(yī)療質(zhì)量風險控制方面的薄弱卻是巨大隱患，而且以醫(yī)療文書為中心研發(fā)的電子病歷，如果各地衛(wèi)生部對病歷書寫要求有變動則調(diào)整起來也非常麻煩。
2.3以臨床數(shù)據(jù)為中心研發(fā)的電子病歷 病歷書寫要求會變，但是客觀存在的數(shù)據(jù)部不會變，至此，電子病歷才真正意義上成為一款可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療管理軟件。
3 電子病歷的效益評估
3.1節(jié)約醫(yī)療費用 使用電子病歷可以減少人力，可以縮短住院時間、及時護理、合理用藥和放射診斷，因此可節(jié)省門診及住院費用，從而降低成本，同時還可加強隱私保護，也可以更好的平衡投資方與受益方的利益分配。
3.2保障用藥安全 據(jù)統(tǒng)計，從藥物不良反應率估計，若采用電子病歷，對于越大型的醫(yī)院，通過減少藥物配伍禁忌、藥物過敏反應和不合理用藥， 每年可以減少20萬個藥物不良反應事件，而且主要是65歲以上的老年人。這部分人群是住院病人的主要構成部分，且最容易受到藥物不良反應的傷害。在所有的不良反應病例里，有1/3到1/2是可以預防的，而藥物不良反應有2/3可以預防。通過減少了藥物不良反應產(chǎn)生的復診和其他就醫(yī)，也可大幅度節(jié)約成本。
3.3增進群體健康 電子病歷可通過疾病預防評估和慢性病管理兩個途徑增進群
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