病案管理流程改造的規劃與實施
姚俏玲① 熊志強① 趙淑媛① 裘以冰①
①廣東省人民醫院信息管理處，510080，廣州市中山二路106號
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摘 要 隨著醫院管理要求的不斷提高、信息化建設的不斷深入，在日新月異的信息技術支持下，醫院病案管理流程以及病案科工作模式也為時勢所趨，發生著重大變革。本文為有效利用醫院信息資源，對各系統功能進行整合，設計病案信息管理及流程的改造規劃，并針對關鍵環節制定具體實施方案，加快信息收集速度，優化病案管理流程，解放人力，推動病案科結構整合，從而使病案科的發展邁向嶄新的一面。
關鍵詞 病案管理 流程改造 實施 規劃
我院HIS已成功運作多年，功能日趨完善。近年，電子病歷管理系統、病歷質量控制系統（簡稱質控系統）也相繼上線使用，電子簽名法的實施使無紙病歷管理納入了醫院信息化發展的計劃，目前，正處于實施當中。在最新衛生部對統計上報由季報改為月報，提高了上報時限要求的推動下，系統功能必須有效整合，改變原來依賴病案科收集錄入病案資料的方式，充分利用資源取消重復勞動，從而使病案管理流程以及病案科管理模式的改變成為必然。下面就病案管理流程改造進行的規劃與實施進行闡述。
1 規劃與目標
目前醫院對病歷的管理模式如圖左所示，與病歷管理相關部門包括入院處、病區、病案科、質控科。入院處建立病歷，病區記錄對病人的處理過程，在院期間由質控科負責對病歷進行在線質控，出院后則由病案科對病歷進行管理。病案科主要管理工作主要有收集、編目、錄入、裝訂、上架五個過程完成病歷入庫，以及查詢統計、借還處理、復印證明、ICD數據維護、終末病歷質控。
根據目前信息系統的建設情況，結合病案管理的發展要求，對原工作流程進行分析，總體規劃。如圖右所示，改造后病案科工作取消了病案入庫人工處理過程；加大在線病歷質控力度，從而取消終末病案質控；全面實現信息化管理，主
要工作內容由四部分組成：查閱審批、審核ICD、資料證明、數據維護。
2 實施方案
根據目標與要求，分析當前醫院信息系統與管理現狀，針對實現流程改造中環節處理所存在問題，制定解決與實施方案，具體如下：
2.1 取消終末病案質控，加大在線病歷質控力度，即病歷質控完全由質控科對在院病歷進行質量控制 實現該目標需要從軟件上、管理上給予支持。軟件上，系統應具備對在院病歷、出院病歷進行實時查閱，并可對任一病歷部分作出對應的缺陷警示，并可嵌入電子病歷管理系統實現與臨床醫師對病歷書寫的反饋處理，提供給質控管理部門對任一病歷的封存與解封功能。管理上，需建立相關管理制度，如設專職專人對病歷質量進行過程控制、制定獎罰制度等。
2.2 取消病歷入庫的過程工作，包括收集、編目、錄入、裝訂、上架,取而代之的是審核ICD工作 完善電子病歷管理系統功能，使臨床醫生通過系統對診斷與手術信息的錄入采用ICD，規范錄入，從而改變原有醫生手工書寫診斷，由病案科編碼員進行ICD編碼再錄入計算機系統的工作。繼而由病案科編碼員對醫生所錄入的ICD進行審核工作代替。
取消收集、裝訂、上架工作則需以實現無紙化病歷管理作為前提。數字簽名的應用、使無紙化病歷管理的應用成為可能，它的實現將取替原通過掃描病歷、病歷縮微設備與技術對病歷資料的保存方式。
2.3 取消病案科對病案首頁信息的錄入工作 由于HIS已運行多年，功能已趨完善，首頁大部分信息可在業務過程記錄中采集，臨床醫師只需錄入極少量非過程
記錄的首頁補充信息。系統僅需要做少量的修改，以確保數據能實時反映 |
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