HIS與EMR醫囑交互模式的應用探討
陸菲①
①浙江嘉興市婦幼保健院信息科高級工程師，314000，中環東路與中環南路交界處
摘 要 根據衛生部最新頒布的《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》中的要求，將長期醫囑和臨時醫囑做為電子病歷的基本內容和信息來源。本文主要針對處理解決醫院應用不同廠商的HIS與EMR產品，對醫囑的錄入來自HIS，電子病歷系統要能抓取HIS中的醫囑又要能完善原有醫囑中的不足之處的應用模式探討，真正實現醫囑既符合國家標準又要滿足臨床實際業務的需要，達到衛生部“數出有源”的要求。
關鍵詞 醫囑 電子病歷
1 引言
根據衛生部最新頒布的《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》中的要求，已將長期醫囑和臨時醫囑做為電子病歷的基本內容和信息來源。因此不難看出處理好醫囑問題是電子病歷中重要部分，做到即要符合國家標準又要滿足臨床實際業務的需要，遵循衛生部“數出有源”的要求。我們醫囑的源頭來自HIS，電子病歷系統要能抓取HIS中的醫囑又要能完善原有醫囑中的不足之處，確實是我們認知中的新問題。避開醫囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產品。
2 應用模式探討
我院的HIS與EMR是不同廠商的產品，HIS已實施多年，醫生早已習慣在HIS開具醫囑，實現費用功能。但是HIS中的醫囑是為了收費而設計的，因此有許多方面并不能滿足現有電子病歷對醫囑的要求。為解決醫囑的這些問題，經過了多次探討，對采用的處理模式反復論證測試，希望能找到一個醫務人員認同，開發便捷的方法。下面具體分析一下我們遇到的問題及解決方案。
2.1 問題1：電子醫囑不完整 場景：手術病人或轉科病人，在手寫醫囑的時候，醫生會在醫囑單上寫“術后醫囑”、“轉科醫囑”、“產后醫囑”等，但是這些醫囑在HIS中是不會錄入電腦，因為不產生費用；鑒于手寫的習慣，醫生會忘記在電腦內錄入這些醫囑。在實際操作中HIS中醫囑的錄入方式見圖1。
1
圖1
解決辦法：將不產生的費用的診療類醫囑也要錄入計算機。
2.2 問題2：醫囑開始時間滯后 場景：個別醫囑，醫生下醫囑的時間是早上8：00，錄入電腦的時間為上午10：00，并且采用了系統默認醫囑的開始時間，這樣打印出來的醫囑開始時間為上午10：00，而護士實際執行醫囑的時間為早上8：30，這樣打印醫囑單上醫囑的開始時間和真正執行時間有出入。
解決辦法：錄入電腦的時候指定醫囑的執行時間，而不是系統默認時間。
2.3 問題3:醫囑說明不完整 場景：術前醫囑，醫生手寫的時候會注明“術前半小時執行”之類，但是在錄入電腦的時候未加注釋，則打印出來的時候無法體現。
解決辦法：錄入醫囑的時候，在“說明”框內填寫醫囑的執行時間和要求等；在“電子病歷—醫生站”—“醫囑簽名”界面“備注”欄補充填寫醫囑的執行時間及要求等。
2.4 問題4:電子醫囑內缺少皮試結果 場景：皮試醫囑，皮試之后HIS系統內無法補充皮試的結果，導致打印的時候只有皮試內容而無皮試結果。
解決辦法：在“電子病歷—醫生站”—“醫囑簽名”界面“備注”欄補充填寫皮試的結果（陽性/陰性、+/-）。
2.5 問題5:長期醫囑停止時間與實際不符 場景：HIS內當開立“明日手術”醫囑后，所有的醫囑均停止當前時間，實際情況是有些醫囑需要執行到明天的手術前（如：級別護理），這樣打印的醫囑單上醫囑停止時 |
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