電子病歷系統功能應用水平分級評價
方法及標準
（試行）
以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，制定本分級評價方法和標準。
一、評價目的
（一）全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。
（二）使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。
（三）為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，引導醫療機構科學、合理的發展電子病歷系統。
二、評價對象
已實施以電子病歷為核心醫院信息化建設的各級各類醫療機構。
三、評價分級
電子病歷系統應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統局部的要求和整體信息系統的要求。
（一）0級：未形成電子病歷系統。
醫療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯網的計算機系統。
（二）1級：部門內初步數據采集。
1.局部要求：部門內部使用計算機采集醫療業務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。
2.整體要求：部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目使用計算機采集數據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫師需要通過調取光盤讀取患者資料）。
（三）2級：部門內數據交換。
1.局部要求：醫療機構部分醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統，業務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統不支持部門之間的信息共享。
2.整體要求：
（1）部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目能夠通過聯網的計算機進行數據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。
（2）部門內有統一的醫療數據字典。
（四）3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持。
1.局部要求：醫療業務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數字化數據信息，本信息系統的數據信息可供整個醫療機構共享。信息系統具有至少1項自動規則檢查功能。
2.整體要求：
（1）實現部分醫療流程數據共享，可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統處理醫囑，系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）
（2）有多部門統一的醫療數據字典。
（3）醫療機構內有至少1個知識庫或規則檢查機制。
（五）4級：全院信息共享，中級醫療決策支持。
1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。
2.整體要求：
（1）實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。
（2）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。
（六）5級：統一數據管理，各部門系統數據集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。
1.局部要求：各部門系統數據由統一的臨床數據管理系統進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統為所有業務流程提供決策信息。
2.整體要求：
（1）全院形成統一的臨床數據管理系統，實現各部門系統數據的集成。
（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫師能夠通過系統獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數據；門診、住院診療信息實現共享。醫師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息。
（3）實現臨床路徑管理與醫囑下達、執行的緊密結合。
（4）電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。
（七）6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持。
1.局部要求：各個醫療業務項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數據采集，電子病歷系統提供實時在線數據核查與管理功能。業務處理過程中，能夠依據知識庫提供審核功能，并及時向醫護人員提供信息反饋和提示，減少醫療差錯的發生概率。
2.整體要求：
（1）實現全流程數據跟蹤與閉環管理。醫療、護理等實現全流程閉環信息記錄與管理，能夠提供高級醫療決策支持。
（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。
（3）基本實現電子病歷無紙化。
（八）7級：完整電子病歷系統，區域醫療信息共享。
電子病歷系統在實現醫療機構內部醫療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫療機構進行安全、有效的信息共享。能夠將患者在各個醫療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫院信息平臺對接區域衛生信息平臺實現與其他醫療機構信息系統及居民電子健康檔案的信息交換與共享。
四、評價方法
采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能狀態與整體應用水平。
對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下三個方面：
1.電子病歷系統功能狀態；
2.電子病歷系統有效應用范圍；
3.電子病歷系統應用的基礎環境。
（一）局部功能狀態評價。
1.評價項目：根據《電子病歷系統功能規范（試行）》、《電子病歷基本規范（試行）》等規范性文件，確定了醫療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。
2.局部功能狀態評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。
（1）電子病歷系統功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應用水平0-7等級對應的系統局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態，確定該評價項目的得分。
（2）電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別評價該項目在醫療機構內有效使用的范圍。對37個評價項目分別統計使用電子化信息處理系統的比例，所得比值即為得分，精確到小數點后兩位。
（二）整體應用水平評價。依據當前我國醫療機構電子病歷系統應用的實際情況，按照電子病歷系統應用水平0-7等級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內容分為“基本項目”和“選擇項目”。
五、醫療機構電子病歷應用水平等級的確定方法
綜合考慮醫療機構電子病歷系統評價總分、基本項目和選擇項目實現情況，確定該醫療機構電子病歷應用水平的等級（見附件2）。醫療機構達到某個應用水平等級必須同時滿足以下條件：
（一）電子病歷系統評價總分。醫療機構電子病歷系統評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫療機構電子病歷系統要評價為第2級水平，則醫療機構電子病歷系統評價總分不得小于60分。
（二）基本項目實現情況。必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上。例如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須支持《電子病歷應用水平分級評分標準》中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。
（三）選擇項目實現情況。達標的選擇項目數量不低于該等級要求的最低數量（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標）。例如，醫療機構電子病歷系統達到第2級，則電子病歷系統必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標，且這13個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。
六、評價標準
具體內容見附件3。
本分級評價方法和標準主要評估電子病歷系統在臨床相關環節的應用水平。醫院運營信息管理和醫院服務信息管理應用水平評價方法和標準另行下發。
附件：1.電子病歷系統應用水平分級評價項目
2.電子病歷系統應用水平分級評價基本要求
3.電子病歷系統應用水平分級評分標準
附件1
電子病歷系統應用水平分級評價項目
項目序號 工作角色 評價項目 有效應用評價指標
1 一、病房醫師 病房醫囑處理 按出院患者人次比例計算
2 病房檢驗申請 按住院檢驗項目人次比例計算
3 病房檢驗報告 按住院檢驗項目人次比例計算
4 病房檢查申請 按住院檢查項目人次比例計算
5 病房檢查報告 按住院檢查項目人次比例計算
6 病房病歷記錄 按出院患者人次比例計算
7 病房醫療知識庫 按使用病房比例計算
8 二、病房護士 患者管理與評估 按使用病房比例計算
9 醫囑執行 按使用病房比例計算
10 護理記錄 按出院患者人次比例計算
11 三、門診醫師 處方書寫 按門診處方數計算
12 門診檢驗申請 按門診檢驗項目人次比例計算
13 門診檢驗報告 按門診檢驗項目人次比例計算
14 門診檢查申請 按門診檢查項目人次比例計算
15 門診檢查報告 按門診檢查項目人次比例計算
16 門診病歷記錄 按門診人次數計算
17 門診醫療知識庫 按門診科室數計算
18 四、檢查科室 申請與預約 按總檢查項目人次比例計算
19 檢查記錄 按總檢查項目人次比例計算
20 檢查報告 按總檢查項目人次比例計算
21 檢查圖像 按有圖像結果檢查項目比例計算
22 五、檢驗處理 標本處理 按總檢驗項目人次比例計算
23 檢驗結果記錄 按總檢驗項目人次比例計算
24 報告生成 按總檢驗項目人次比例計算
25 六、治療信息處理 治療記錄 按治療項目人次比例計算
26 手術預約與登記 按手術臺次比例計算
27 麻醉信息 按手術臺次比例計算
28 監護數據 按監護人次比例計算
29 七、醫療保障 血液準備 按輸血人次比例計算
30 配血與用血 按輸血人次比例計算
31 門診藥品準備與調劑 按處方數人次比例計算
32 病房藥品配置 按出院患者人次比例計算
33 八、病歷管理 病歷質量控制 按出院患者人次比例計算
34 九、電子病歷基礎 病歷數據存儲 按已有記錄時間考察
35 電子認證與簽名 按系統數計算
36 病歷數據訪問控制 按系統數計算
37 系統災難恢復體系 按系統數計算
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