三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以患兒為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。
本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加和提升了具有兒科專業(yè)特色的內(nèi)容。
本標(biāo)準(zhǔn)共7章74節(jié)，設(shè)置417條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。
第一章至第六章共68節(jié)380條標(biāo)準(zhǔn)，用于對醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。
第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全信息進行日常監(jiān)測與追蹤評價。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級兒童醫(yī)院，其余各級兒童醫(yī)院可參照使用。
特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。
（二）臨床科室一、二級診療科目/專業(yè)設(shè)置齊全、人員梯隊與診療技術(shù)項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
（三）兒科重點專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、或全國兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。
（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。
（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（自治區(qū)、直轄市）前列。
二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。
（四）以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患兒診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。
（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。
（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。
（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。
（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。
（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。
五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。
（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。
（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。
（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。
六、科研及其成果
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。
（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)
（一）實施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患兒實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗。有急危重癥患兒優(yōu)先處置的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護人或近親。提供咨詢服務(wù)，幫助患兒有效就診。
（三）有改善門診服務(wù)、方便患兒就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（四）根據(jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（五）對疑難患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患兒。
（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。根據(jù)各醫(yī)院實際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。
（三）急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。
（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）加強出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護人健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患兒醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保人員的知情同意。
六、維護患兒的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護人或近親充分了解其權(quán)利。
（二）應(yīng)向患兒監(jiān)護人或近親說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護人或近親易懂的方式、語言與患兒監(jiān)護人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)。
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患兒監(jiān)護人或近親書面同意。
（五）保護患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。
七、加強投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（三）根據(jù)患兒監(jiān)護人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。對全體員工進行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患兒的隱私設(shè)施和管理措施。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。
第三章 患兒安全
一、確立查對制度，準(zhǔn)確識別患兒身份
（一）對就診患兒施行唯一標(biāo)識管理。
（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別、年齡等2項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護人或近親告知。
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患兒身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護人或近親陪伴的患兒等。
（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。
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