病歷的組成及書寫注意事項
病歷的組成：
病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
1、門（急）診病歷：是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續后，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（一）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化堿、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（二）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。
住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項者，應按發生的先后次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發癥狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅癥狀、發病的癥狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要癥狀和特點及演變情況；要按其發生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出癥狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯系，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（“”），便于與本院資料加以區別。
5)發病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統共九個系統有關的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、個人史
5、婚育史
6、家族史
7、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
8、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
9、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發癥及伴發病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉后再根據可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。
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