“病歷寶典”
電子病歷模板編輯器
使用手冊(cè)
（2009）
北京華信慧典科技有限公司
2009.02.13
版權(quán)所有 不得復(fù)制
編寫(xiě)人： 日期：
1．系統(tǒng)簡(jiǎn)介 4
1．1概述 4
1.2“病歷寶典V2.0”電子病歷系統(tǒng)簡(jiǎn)介 4
1.2.1概述 4
1.2.2系統(tǒng)特點(diǎn) 5
2. 病歷寶典安裝流程 6
2.1 概述 6
2.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的安裝 6
2.3 安裝《病歷寶典》服務(wù)器端 12
2.4 安裝加密狗驅(qū)動(dòng) 16
2.5 安裝客戶端 18
2.6 服務(wù)器端和客戶端的配置： 23
3．醫(yī)生工作站 35
3.1 登錄 35
3.2 新建患者 38
3.3 新建患者文檔 39
3.4生成時(shí)效文檔 45
3.5 發(fā)送質(zhì)控信息 46
3.6查看及處理質(zhì)控信息 48
3.7 打印文檔 50
3.7 另存為模板 51
3．9 查找患者 52
3．10 查看患者信息 52
3.11 刪除患者 53
3．12 交班 54
3．13 掛起 56
3．14 患者轉(zhuǎn)科 56
3．15 患者出院 58
3．16 患者歸檔 59
3．17 查看已歸檔病歷 61
3．18 助手 64
3.19 三級(jí)審核 65
3.19．1 設(shè)置簽字醫(yī)師 65
3.19．2 申請(qǐng)簽字 67
3.19.3取消申請(qǐng)簽字 68
3.19．4 上級(jí)醫(yī)師簽字 69
3.19.5 文檔簽字 71
3.19.6 拒絕簽字 71
3.19.7 取消簽字 71
3.19.8接收拒簽文檔 72
4 質(zhì)控工作站(病歷質(zhì)量控制) 72
4．1 概要信息 73
4．2 歸檔、評(píng)分 75
4．1 歸檔評(píng)分 75
(1)打分 76
(2)歸檔 78
4．1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)維護(hù) 79
4．3 病歷缺陷監(jiān)控 80
4．4 統(tǒng)計(jì)分析 81
4．5 查詢 85
5．系統(tǒng)維護(hù) 85
5．1 模板管理 85
5．1．1 【常用語(yǔ)維護(hù)】： 86
5．1．2 【頁(yè)眉頁(yè)腳編輯器】： 86
5．1．2．1 綁定 89
5．1．3 簡(jiǎn)單元素庫(kù)維護(hù) 89
5．1．4 復(fù)雜元素庫(kù)維護(hù) 90
5．1．5 專用元素編輯器 93
5．1．6 專用模板類別維護(hù) 95
5．1．7 模板庫(kù)維護(hù) 96
5．1．8 模板科室維護(hù) 100
5．1．9 醫(yī)學(xué)矢量圖形庫(kù)維護(hù) 100
5．1．10 醫(yī)學(xué)圖片庫(kù)維護(hù) 102
5．2 基礎(chǔ)字典 103
5．2 .1 職業(yè)維護(hù) 103
5．2 .2 證件類別維護(hù) 104
5．2 .3 入院類別維護(hù) 104
5．2 .4 醫(yī)保類型維護(hù) 105
5．2 .5 婚姻狀況維護(hù) 106
5．2 .6 入院時(shí)病情描述 106
5．2 .7 病史陳述者維護(hù) 107
5．2 .8 傷口愈合情況描述 107
5．2 .9 病史陳述可靠度維護(hù) 108
5．3 用戶管理 109
5．3 .1 科室維護(hù) 109
5．3 .4 病區(qū)維護(hù) 114
5．3 .5 床位維護(hù) 114
5．4 系統(tǒng)配置信息 115
5．4．1 實(shí)效管理 116
5．4．2 日志查看 117
5．4．3 導(dǎo)出模板 117
5．4．4 文檔段落 120
5．4．5 系統(tǒng)配置 121
5．4．6 體溫單時(shí)間 121
5．4．7 歸檔庫(kù)配置 121
5．4．8 日期格式定義 122
5．4．9 病歷分類管理 123
5．4．10 科室病歷分類 125
系統(tǒng)簡(jiǎn)介
1．1概述
隨著人類進(jìn)入Internet時(shí)代，“數(shù)字化”浪潮日漸席卷我們生活的各個(gè)領(lǐng)域。也許您經(jīng)常聽(tīng)到“電子病歷”這個(gè)概念，那么，您知道什么是電子病歷嗎？
電子病歷：病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷(Electronic Medical Record ，EMR)是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它包括：首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。它的優(yōu)點(diǎn)是：
1. 不會(huì)霉?fàn)�、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存安全方便。
2. 操作簡(jiǎn)單，敲幾下鍵盤就能寫(xiě)出文檔結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、措詞標(biāo)準(zhǔn)的病歷。
3. 減輕醫(yī)生的工作量，節(jié)約了時(shí)間同時(shí)也為查詢、統(tǒng)計(jì)和研究提供了可靠而完整的數(shù)據(jù)。
4. 實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，向數(shù)據(jù)庫(kù)添加一條記錄遠(yuǎn)比一張紙要廉價(jià)。
美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持的能力。而本系統(tǒng)就是那個(gè)特定系統(tǒng)的一部分，用于編輯和管理各種電子病歷的模板，以及組成模板所用的各種元素的工具。那什么又是電子病歷模板呢？
電子病歷模板：為了實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、措詞標(biāo)準(zhǔn)的病歷，我們把描述各種病歷的文字拆分為最小的有業(yè)務(wù)含義的元素，再把他們進(jìn)行歸類，然后按照各種病歷的書(shū)寫(xiě)格式和用詞，分別把元素組織在一起，對(duì)應(yīng)每種病歷制作電子病歷模板后就能使用了。電子病歷模板是各種電子病歷書(shū)寫(xiě)格式的參照，是電子病歷的基礎(chǔ)。它的優(yōu)點(diǎn)是：
1. 制作出來(lái)的元素在整個(gè)系統(tǒng)中可以通用。
2. 在不同的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)提供規(guī)范化的格式和用詞。
電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能。
因此要求使用者需有一定的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)，熟悉病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和格式，具備對(duì)病歷術(shù)語(yǔ)和概念的總結(jié)、歸納和抽象能力。
1.2“病歷寶典V2.0”電子病歷系統(tǒng)簡(jiǎn)介
1.2.1概述
“病歷寶典”電子病歷系統(tǒng),是我公司經(jīng)歷一年多的時(shí)間,根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求,結(jié)合臨床應(yīng)用的實(shí)際情況,并融合了許多該領(lǐng)域的專家,學(xué)者的寶貴經(jīng)驗(yàn),開(kāi)發(fā)出的具有較高實(shí)用性,先進(jìn)性和可靠性的電子病歷系統(tǒng)。“病歷寶典”電子病歷系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化儲(chǔ)存，而且實(shí)現(xiàn)了病歷的快 |
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