前 言
海泰臨床信息系統(tǒng)是南京海泰信息技術(shù)有限公司經(jīng)過多年深入研究，濃縮了眾多醫(yī)療及信息技術(shù)專家的先進經(jīng)驗而推出的一套臨床信息管理系統(tǒng)。它采用目前最流行的B/S架構(gòu)進行設(shè)計，用戶端只需安裝瀏覽器即可訪問該套系統(tǒng)。點擊桌面的IE標志，輸入網(wǎng)址（如：http://192.16.80.31:9080/SZEMR），即可進入海泰臨床信息系統(tǒng)的登錄頁面。輸入相應的用戶名，密碼即可登陸進海泰臨床信息系統(tǒng)的醫(yī)生工作站。
醫(yī)生工作站特點：
真正的以病人為核心的多媒體電子病歷系統(tǒng)。
支持多維數(shù)據(jù)倉庫，保證數(shù)據(jù)的實時存儲。
基于XML技術(shù)結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷。
病歷內(nèi)容由臨床醫(yī)生自己定義，動態(tài)生成。
提供多種醫(yī)學數(shù)據(jù)的相關(guān)的字典。
根據(jù)臨床路徑，對病歷的書寫流程有著嚴格的控制。
提供臨床消息、警告及提醒。
多種查詢統(tǒng)計方法。
提供數(shù)據(jù)交換接口，方便與其它系統(tǒng)集成。
良好的用戶界面，容易操作，簡化醫(yī)護人員的操作流程。
支持互聯(lián)網(wǎng)訪問和移動應用。
支持多種輸出存貯介質(zhì)。
本手冊共分為5章，各章內(nèi)容簡述如下：
第1章“住院資料”，介紹了如何書寫病人住院期間所有的病歷資料和醫(yī)療文書等。
第2章“醫(yī) 囑”，介紹醫(yī)生如何填寫醫(yī)囑，檢驗檢查的申請，以及查看醫(yī)囑、檢驗檢查報告和跨科處置等內(nèi)容。
第3章“出院資料”，介紹如何填寫出院小結(jié)、出院記錄、病案首頁等內(nèi)容。
第4章“院內(nèi)感染”，介紹如何登記和查看上報院內(nèi)感染病例。
第5章“其 他”，提供密碼修改，角色和用戶維護等。
由于時間倉促，用戶手冊中難免存在不當之處，懇請各位醫(yī)護人員批評指正。
目 錄
前 言 2
第一章 住院資料 5
一、基本信息 5
二、查房 5
三、住院病歷 6
（一）基本信息 7
（二）病歷 7
①病歷書寫方式 7
②日志 9
（三）專科資料 10
（四）、診斷資料 10
①初步診斷 11
②入院診斷 13
③補充診斷 13
④出院診斷 13
四、病歷摘要 13
五、病程記錄 14
（一）病程記錄的書寫 14
（二）病程記錄的修改 16
（三）病程記錄的刪除 16
（四）病程記錄的查看和打印 17
①病程記錄的查看 17
②病程記錄的打印 18
◆普通打印方法 18
◆病程記錄的續(xù)打 19
六、診斷資料 19
七、談話記錄 19
八、操作記錄 20
九、手術(shù) 21
（一）手術(shù)列表 21
（二）手術(shù)主體頁面 23
（三）術(shù)前討論(本院未使用,具體術(shù)前討論作為病程記錄書寫) 23
（四）術(shù)前小結(jié) 23
（五）手術(shù)記錄 24
（六）圖片管理 24
第二章 醫(yī)囑 26
一、醫(yī)囑 26
1新增醫(yī)囑 26
2提交醫(yī)囑 29
3刪除醫(yī)囑 29
4添加子醫(yī)囑 29
5修改醫(yī)囑： 29
6刪除醫(yī)囑： 29
7作廢醫(yī)囑： 29
8停止醫(yī)囑： 29
9預制醫(yī)囑 30
二、預制醫(yī)囑 31
第三章 檢驗檢查 34
一、檢驗 34
二、PACS報告 34
第四章 出院資料 35
一、出院小結(jié) 35
（一）基本信息 35
（二）住院經(jīng)過 36
（三）診斷資料 36
（四）手術(shù)資料 37
（五）出院情況 38
（六）出院醫(yī)囑 39
二、死亡資料 39
（一）死亡小結(jié) 40
（二）死亡討論 41
（三）死亡報告 42
三、24小時入出院記錄 43
（一）、基本信息 44
（二）、住院經(jīng)過 44
（三）、出院醫(yī)囑 45
四、24小時死亡記錄 46
五、病案首頁 46
六、病歷歸檔 47
第五章 報卡填寫 47
一、傳染病報卡 47
二、慢性病報卡 48
第六章 跨科處置 49
一、跨科處置申請 49
二、跨科待處置病人 51
三、跨科處置完成 52
第七章 其它 52
一、密碼修改 52
二、病案查詢 52
第八章 附錄 53
一、手冊常用名詞 53
1功能模塊： 53
2文本塊： 53
3診斷層次： 54
4文本模板： 54
5表格模板： 56
第一章 住院資料
一、基本信息
功能：記錄病人的基本信息。
操作：點擊左邊功能列表中的基本信息按鈕，選擇相應的病人即進入病人基本信息的修改頁面；在該頁面上修改相應的信息，輸入完畢后點擊保存按鈕即可，*號的為必填項目。（如圖1所示）：
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資源大小：2.57 MB 
