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上海市市級(jí)醫(yī)院診療檔案交換共享工程――醫(yī)聯(lián)工程
聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息采集接口規(guī)范
（版本3.0）
2010年9月發(fā)布
目 錄
前言 3
通述 4
第 1 章 業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)相關(guān)數(shù)據(jù) 5
1.1 門(mén)急診業(yè)務(wù) 6
1.2 住院類(lèi)業(yè)務(wù) 9
1.3 手術(shù)業(yè)務(wù) 11
1.4 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告（照搬2.1版本中的2.5章節(jié)） 12
第 2 章 臨床診療病史相關(guān)數(shù)據(jù) 15
2.1 患者基本信息 17
2.2 門(mén)診就診信息 20
2.3 住院就診信息 27
2.4 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告 32
2.5 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 38
2.6 住院病案首頁(yè)主體報(bào)告 40
2.7 手術(shù)明細(xì)報(bào)告 44
2.8 診斷明細(xì)報(bào)告 46
2.9 出院小結(jié)報(bào)告 48
第 3 章 醫(yī)院基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù) 50
3.1 醫(yī)院字典表(TB_DIC_Hospital) 50
3.2 科室字典表(TB_DIC_Department) 50
3.3 醫(yī)護(hù)人員字典表(TB_DIC_ Practitioner) 50
3.4 診斷字典表(TB_DIC_Diagnosis) 51
3.5 明細(xì)項(xiàng)目字典(TB_DIC_Detail_Item) 51
3.6 標(biāo)本字典表(TB_DIC_Specimen) 52
3.7 檢驗(yàn)指標(biāo)字典表(TB_DIC_Test_Indicator) 53
3.8 儀器設(shè)備字典表(TB_DIC_Instrument) 53
3.9 其他相關(guān)的代碼字典表 53
3.10 字典表的建立與維護(hù) 54
第 4 章 醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù) 55
第 5 章 數(shù)據(jù)采集方式 56
5.1 數(shù)據(jù)采集方式說(shuō)明 56
5.2 數(shù)據(jù)上傳的時(shí)點(diǎn) 59
5.3 臨床診療病史各數(shù)據(jù)表的關(guān)聯(lián)與整合 60
5.4 對(duì)判別各數(shù)據(jù)表的數(shù)據(jù)時(shí)間的口徑 62
前言
本版本接口規(guī)范是2.1版本的基礎(chǔ)之上，充分吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)后，本著為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能更為便捷地實(shí)現(xiàn)對(duì)接和更好地控制采集數(shù)據(jù)質(zhì)量而重新整理的規(guī)范�？紤]到目前絕大多數(shù)的各已聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已順利完成了對(duì)2.1版本的接口改造，數(shù)據(jù)傳報(bào)質(zhì)量已達(dá)到了比較理想的程度，所以該規(guī)范首先在新擴(kuò)容接入的醫(yī)院實(shí)施，而暫不需要原先已聯(lián)網(wǎng)接入的醫(yī)院再實(shí)施此新版本。對(duì)原已聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)院存在的若干小問(wèn)題將采用2.2版本，盡可能在原基礎(chǔ)上進(jìn)行小范圍的略微整改。
為了兼顧醫(yī)院接口的方便性與向國(guó)家或國(guó)際行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靠攏之間的矛盾，本版本接口規(guī)范繼續(xù)沿用與醫(yī)院采用中間表方式進(jìn)行交換數(shù)據(jù)。對(duì)于將診療信息按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)際行業(yè)的CDA的概念進(jìn)行注冊(cè)、交換、以及存檔格式轉(zhuǎn)化的工作將由醫(yī)聯(lián)中心后臺(tái)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)處理，在本版本的規(guī)范中對(duì)醫(yī)院端的接口不執(zhí)行CDA的概念。
本版本接口規(guī)范將需要從醫(yī)院采集的數(shù)據(jù)劃分為四個(gè)部分：
第一部分：業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)相關(guān)數(shù)據(jù)
第二部分：臨床診療病史相關(guān)數(shù)據(jù)
第三部分：醫(yī)院基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)
第四部分：醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)
對(duì)于上述四個(gè)方面的數(shù)據(jù)采集方式和內(nèi)容在后續(xù)章節(jié)按序分別詳細(xì)表述。
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