第2章醫療保險知識講義 2
2.1、醫療保險介紹 2
2.2、醫療保險政策 2
1、建立基本醫療保險制度的基本思路 2
2、基本醫療保險的覆蓋范圍 2
3、基本醫療保險費的繳納 2
4、基本醫療保險基金的構成 3
5、統籌基金和個人帳戶的支付范圍 3
6、統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例 3
7、進入統籌費用的分解 4
8、大額醫療互助基金 4
9、醫療費用的結算 4
10、醫保計算演練 5
2.3、醫保接口實現方式介紹 6
2.3.1醫保接口數據流程圖 6
2.3.2醫保商實現方式 7
2.3.3醫保接口實現方式 8
2.3.4以實例進行講解 9
附、新增一個醫保需要了解的內容 9
第3章中聯醫保接口通用編制模型分析 11
3.1通用醫保接口對象模型介紹 11
3.2設計原理、目標 11
3.3數據結構 11
3.3.1重點表 12
3.4提供的方法、功能說明及參數介紹（28個） 14
3.5門診業務流程介紹 19
3.6住院業務流程介紹 20
3.7醫保接口應該包含的內容 22
第4章醫保開發培訓 22
4.1 醫保接口開發規范 22
4.1.1 接口文檔分析 22
4.1.2 醫保接口設計 23
4.1.3 醫保接口編制（部分內容摘抄自《醫保接口開發指導說明書》） 23
4.2 醫保接口調試（部分內容摘抄自《醫保接口調試工作記錄表》、《醫保接口調試工作指導說明書》） 28
4.2.1 調試環境準備 28
4.2.2 測試環境準備 28
4.2.3 門診掛號業務調試 29
4.2.4 門診收費業務調試 29
4.2.5 住院業務調試 30
第2章醫療保險知識講義
2.1、醫療保險介紹
醫療保險：我國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
我國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國和企業改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。
即基本醫療保險，為照顧社會絕大多數人的醫療看病費用問題而設的保險，是對公費、勞保醫療制度的制度創新和機制轉換。
五險合一：養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險五個項目
2.2、醫療保險政策
1、建立基本醫療保險制度的基本思路
按照建立社會主義市場經濟體制的需要和配套推進國有企業改革的要求，根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情，《決定》提出建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。
基本保障：是指基本醫療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業的承受能力確定，只能保障職工的基本醫療需求；
廣泛覆蓋：是指基本醫療保險要覆蓋城鎮所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業，還是效益差的企業，都要參加基本醫療保險；
雙方負擔：是指改變過去職工醫療費由國家和企業包攬，個人不承擔醫療保險責任，實行基本醫療保險費用由單位和個人共同合理負擔；
統帳結合：是指基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫療保險統籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統籌基金主要支付住院醫療費用，個人帳戶主要支付門診醫療費用。
2、基本醫療保險的覆蓋范圍
根據國務院《決定》，我市基本醫療保險的覆蓋范圍是：本市行政區域內的城鎮所
有用人單位包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位。對個體工商戶、 自由職業者，這次暫不納入到基本醫療保險的范圍。
3、基本醫療保險費的繳納
基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
職工以本人的繳費工資為個人繳費基數：
個人繳費基數超過上年度本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；底于上年度本統籌區職工平均工資60%，按60%計算。
基本醫療保險費繳費率：
用人單位按全部職工繳費工資基數之和8%繳納基本醫療保險費。
職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫療保險費。
法定退休人員不繳納基本醫療保險費。
4、基本醫療保險基金的構成
包括統籌基金和職工個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶分別核算，負不擠占。
個人帳戶的構成：
個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。
職工個人繳費全額記入本人個人帳戶；
用人單位交納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：
35歲以下的職工，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.7%；
退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4%；
統籌基金的構成：
用人單位繳納的基本醫療保險費，除去按規定比例劃入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由社保中心統一管理。
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