關(guān)于加強全國慢病信息管理工作的指導意見
（討論稿）
疾病預防控制局
二〇〇七年十一月
一、背景
慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）已經(jīng)成為危害我國人民健康的主要公共衛(wèi)生問題。慢病的發(fā)病及死亡率一直呈明顯上升趨勢,主要慢病如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病已分列我國居民死亡原因的前4位。慢病多為終身性疾病，治療需要耗費巨大衛(wèi)生資源，據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，從2005年到2015年的10年間，我國僅由于心臟病、中風、糖尿病導致的國民經(jīng)濟損失就達5580億美元。慢病不僅嚴重影響社會勞動力的發(fā)展，而且已經(jīng)成為導致居民“看病難、看病貴”的主要原因，由慢病引起的巨大經(jīng)濟負擔越來越對我國社會經(jīng)濟的和諧發(fā)展形成沉重壓力。加強慢病的防控工作，把慢病防控關(guān)口前移已經(jīng)顯得十分必要。
慢病的防控工作是一個連續(xù)性過程，通過采取綜合防控策略，許多慢病可以預防。而慢病信息管理工作則是綜合防控策略中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)慢病防控關(guān)口前移的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，實施慢病信息管理工作最經(jīng)濟、有效、便捷的平臺是健康檔案。以健康檔案為抓手，通過收集、整理、分析和定期更新健康檔案中的慢病信息，不但可以動態(tài)掌握居民身體健康狀況以及慢病相關(guān)危險因素水平的變化，而且可以對各類高危人群、慢病患者采取有針對性的干預措施，實現(xiàn)連續(xù)性的健康和疾病管理，同時為慢病防控策略評價和政府決策服務(wù)，進一步推動慢病防控工作進展。
慢病信息管理工作是國家衛(wèi)生總體規(guī)劃的有機組成部分，為發(fā)揮健康檔案在慢病防控工作中的作用，充分利用以健康檔案為基礎(chǔ)的慢病信息管理系統(tǒng)，促進慢病防控工作，特制定本指導意見。
二、指導思想、基本原則和工作目標
（一）指導思想
以構(gòu)建和諧社會為目標，以居民的健康需求為導向，規(guī)范健康檔案，建立覆蓋全國基于健康檔案為基礎(chǔ)的慢病信息管理系統(tǒng)，為慢病干預、管理、評價和決策服務(wù)，推動慢病預防控制工作。
（二）基本原則
1．立足服務(wù)、務(wù)求實效
以向居民提供經(jīng)濟、有效、便捷、持續(xù)的慢病干預、指導、管理和服務(wù)為目的，注重慢病信息管理工作的公平、效率和可及性。
2．統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施
統(tǒng)籌兼顧，充分考慮不同地區(qū)和城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展的差異，制定相應(yīng)的政策措施；分步實施，穩(wěn)步推動城鄉(xiāng)慢病信息管理工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．統(tǒng)一標準、規(guī)范管理
按照“統(tǒng)一工作規(guī)范、標準信息編碼、開放技術(shù)接口”的要求，實現(xiàn)信息的交流和互換，規(guī)范慢病信息管理工作。
4．因地制宜、優(yōu)化資源
在現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)在居民健康檔案、設(shè)備技術(shù)和人員等衛(wèi)生資源，因地制宜，建立和完善慢病信息管理系統(tǒng)，避免浪費和重復建設(shè)。
5．信息共享、分級管理
以居民健康檔案為核心，建立不同層次的信息交換平臺，實現(xiàn)信息共享，滿足不同主體對慢病信息的需求；根據(jù)職責分工，制定慢病信息使用的分級管理制度。
（三）工作目標
以健康檔案為抓手，推動基層慢病防控工作；規(guī)范疾病控制機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病信息管理工作；為居民提供連續(xù)性的健康指導、健康管理和防治服務(wù)，滿足個人健康需求，最終實現(xiàn)“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生、受益一生”的工作目標。
三、主要工作內(nèi)容及要求
（一）建立健康檔案
1．范圍
以慢病現(xiàn)患人群和高危人群作為重點建檔服務(wù)對象，條件許可的地方可以逐步擴大到全部人群。
2．內(nèi)容
健康檔案慢病信息應(yīng)滿足《慢病基本數(shù)據(jù)集標準》和《慢病基本信息》的要求，基本內(nèi)容包括個人基本信息、慢病史、危險因素狀況、體檢記錄、診療記錄、干預指導和評價等慢病動態(tài)信息。各地可在基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況適當擴展，以滿足其它業(yè)務(wù)管理需要。
3．形式
建立區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化電子健康檔案，暫不具備條件的可建立紙質(zhì)或單機版電子健康檔案。
4．方法
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過診療、普查、專項調(diào)查、健康體檢及其他健康檢查發(fā)現(xiàn)的各類服務(wù)對象，由服務(wù)對象所屬地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立和更新健康檔案，實施連續(xù)性管理。
5．使用
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用健康檔案為居民提供個性化的健康指導健康管理、疾病管理和質(zhì)量效果評價；有條件的地區(qū)可建立健康信息服務(wù)平臺，為居民提供個人健康檔案慢病信息的查詢與服務(wù)。
各級疾病預防控制機構(gòu)利用健康檔案掌握本地區(qū)慢病的危險因素分布、慢病流行趨勢，開展社區(qū)診斷，并對防控干預措施進行效果評價，為制訂慢病防控策略提供依據(jù)。
（二）統(tǒng)一標準規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心研制的《居民健康信息技術(shù)標準》編制全國統(tǒng)一使用的《健康檔案慢病信息管理規(guī)范》、《慢病基本數(shù)據(jù)集標準》，衛(wèi)生部組織專家制定主要慢病防治指南、規(guī)范等技術(shù)文件，并制訂《健康檔案ID統(tǒng)一編碼規(guī)則》、《慢病信息系統(tǒng)功能規(guī)范》和《數(shù)據(jù)交換集成標準》等信息標準。各地可根據(jù)實際情況在符合國家慢病信息基本要求的基礎(chǔ)上對數(shù)據(jù)集和功能進行擴展。
（三）信息管理、發(fā)布和共享
1．信息管理
國家建立慢病信息管理平臺，各省按照國家方案要求建立省級和地(市)慢病信息資源管理平臺，有條件的縣（區(qū)）可以參照地(市)的要求建立本地區(qū)慢病信息資源管理平臺，儲存、管理健康檔案慢病信息。
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