安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實衛生部《醫院感染管理辦法》，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，切實提高我省醫療機構醫療質量，維護人民群眾的就醫安全和醫務人員的職業安全，制定本細則。
第二條 本細則依據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《突發公共衛生事件應急條例》和衛生部有關預防和控制醫院感染的行政法規、技術規范等規定，并結合本省實際而制定。
第三條 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。
第四條 我省境內各級各類醫療機構包括向地方開放的軍隊醫療機構、采供血機構、疾病預防控制機構應當嚴格按照《醫院感染管理辦法》和本細則的規定實施醫院感染管理工作。
明確醫院及其他醫療機構在醫院感染管理方面應承擔的責任和必須遵循的工作原則、技術標準、規范等，是本細則的重點。
第五條 醫務人員的職業衛生防護按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。
第六條 各級衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。
第二章 組織管理
第七條 各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
醫院感染管理核心制度包括：醫院感染管理組織建設及其責任制，醫院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度，醫院感染病例監測、報告與控制制度，醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度，環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度，手衛生管理，無菌技術操作規范，生物安全管理制度，醫療廢物管理制度，醫務人員職業衛生防護制度，醫院感染質量控制與考評制度等。
第八條 醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調、監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。
第九條 本省二級以上醫院或住院床位總數在100張及以上的醫療機構應成立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理科，組建醫院感染管理監控網絡，承擔全院醫院感染監測和質量管理任務。
100張病床以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工作人員。
其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。
第十條 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。
醫院感染管理委員會的職責是：
(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度并監督實施。
(二)制定本醫院的醫院感染管理工作發展規劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫院綜合目標管理。
(三)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
(四)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點部位、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
(五)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
(六) 負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
(七) 根據本省、本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
(八) 建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，至少每季度一次。
（九）醫院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。
（十）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
第十一條 醫院感染管理科為獨立設置的一級職能科室，并根據醫院規模、功能任務配備專職人員。配備的原則是：200－250張床位的醫院不少于2人；達到500張床位應不少于3人；1000張床位以上的大型醫院不得少于5人。專職人員的專業化結構包括醫療、護理、微生物檢驗、公共衛生或管理等專業。
醫院感染管理科具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：
（一）負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫院感染的規章制度的落實情況進行檢查和指導。
（二）負責對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。
（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，定期將結果向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。
（四）發生醫院感染暴發事件時立即上報、立刻開展調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。
（五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導，發現問題及時上報醫院感染管理委員會處理。
（六）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作進行監督并提供指導。
（七）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。
（八）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。
（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
（十）對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。
（十一）組織開展醫院感染相關科研工作。本省二級以上醫院應建立完善計算機管理系統，對醫院感染監測資料進行趨勢分析。
（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他事宜。
鄉鎮衛生院、其他醫療機構分管醫院感染的部門或專（兼）職人員，對照上述條款，結合本單位實際，開展醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。
第十二條 醫務管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
（一）醫務處（科）：
1、將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容，督促醫務人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%；
2、負責組織醫師、醫技人員參加醫院感染相關知識的培訓；
3、檢查落實醫師、醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度；
4、發生醫院感染暴發或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。
（二）護理部：
1、將醫院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行相關工作制度。對醫院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%；
2、負責組織護理人員參加醫院感染相關知識的培訓；
3、檢查落實護理人員嚴格執行無菌技術操作規程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、正確處置醫療廢物以及職業衛生防護等工作；
4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助醫院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；
5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫院感染管理。
（三）藥事管理委員會、藥劑科：
1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監測，督促醫務人員嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；
2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；
3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫院感染管理部門的監督檢查；
4、指導醫務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。
（四）檢驗科：
1、負責開展醫院感染微生物的常規監測工作；
2、負責開展病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；
3、按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務；
4、正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物；
5、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
（五）設備管理部門：
1、根據醫院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫療器械、器具）的審定意見，全院統一、集中采購。按照國家有關規定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫院感染管理部門的監督檢查；
2、臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理；
3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養（可參照說明書），并記錄備查。
（六）總務后勤管理部門：
1、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理部門共同審評建筑設計方案；
2、負責組織醫療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期接受醫院感染管理部門的督查；
3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”；
4、對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；
5、加強營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。
（七）臨床科室醫院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監控醫師、護士參與組成）：
1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位；
2、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；
3、發現醫院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染管理部門；出現流行趨勢時及時報告，并積極協助醫院感染管理部門進行調查，妥善救治
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