縣人民醫院病歷質量管理實施方案及細則
縣人民醫院 2010-06-11 08:29:26 作者:翟永麗 來源:醫務部文件 文字大小:[大][中][小]
病歷質量管理實施方案
病歷質量是衡量醫療質量的重要指標，是醫院管理關注的重要內容，因為病歷是醫護人員對病人診療過程的全部記載，因此對病歷書寫質量的監控是醫療質量管理的重要環節，是提高醫院醫療質量的重點。患者出院時病歷經過整理、裝訂、歸檔后形成病案，病案是醫療信息的只要來源，也是處理醫療糾紛、傷殘鑒定的法律依據。已經形成病案，任何人不得更改，可見病歷質控是非常重要的
一、管理辦法
1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫療質量大檢查；
1.2配合值班領導檢查；
1.3各種臨時性不定期檢查。
2 、檢查內容
2.1病歷書寫格式
嚴格按照2010年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。
2.2病歷內容
嚴格按照2010年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。
2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認
3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。
二、獎罰措施
1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一 、二、三等獎。
2、質控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。
3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。
醫務部
2010年3月
附：病歷管理實施方案細則
病歷質量管理實施方案細則
為規范病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故發生，全面提高我院醫療人員綜合素質和醫療技術水平，現結合我院實際特制定本管理措施及實施方案。
一、管理辦法
1、醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫療質量大檢查；
1.2組織醫療質量行政督導檢查；
1.3配合值班領導檢查；
1.4各種臨時性不定期檢查。
2、由醫務部帶頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
3、醫療質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。
二、獎罰措施
1、由質量評價組織進行的檢查及各種隨機性抽查，納入季度優秀病歷評定范圍，一等獎200元，二等獎100元，三等獎50元。
2、醫療質量評價組織成員無正當理由不服從醫務部安排，推諉或拒絕參加全院醫療質量檢查要通報批評。
3、扣罰措施詳見住院病歷質量評價標準為根據，根據我院醫療矛盾的質量處罰規定之，具體如下：
1、24小時內未完成住院記錄 扣5元
2、主訴描述不清、不準確、不能尋出第一診斷 扣2元
3、缺與本次入院有關的重要陽性癥狀記錄 扣2元
4、缺既往史、個人史、婚育史（女性月經史）、家族史一項
扣2元
5、缺體格檢查 扣5元
6、體格檢查遺漏主要陽性體征 扣2元
7、表格病歷體格檢查缺一項 扣2元
8、專科情況記錄有缺陷 扣1元
9、輔助檢查缺項 扣2元
10、缺初步診斷或缺住院病歷及審閱醫師簽名，自己不清晰，不承認，審閱醫師非主治醫師以上職稱 每項扣3元
11、初步診斷書寫有缺陷應有補充、修正診斷及日期和修改者簽名 缺每項扣1元
12、住院記錄、醫囑簽字，不規范修改 每三處扣2元
13、上級醫師審查簽字不及時，不規范一處扣上級醫師2元
14、病程記錄完成不及時，延遲一天或提前一天扣主治醫師2元
15、姓名、性別、日期錯誤 每處扣2元
16、首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據，鑒別診斷）、診療計劃 每項扣5元
17、產后病歷缺新生兒記錄 扣10元
18、入院8小時內未完成首次病程記錄 扣3元
19、首次病程記錄缺某一部分 扣2元
20、重要的病情變化未記錄或重要的治療措施未記錄每次扣2元
21、重要的醫囑更改無病程記錄及分析 扣20元
22、對病情變化缺分析及相應處理意見或對檢查結果缺分析及相應處理意見 每次扣5元
23、缺搶救記錄或未在6小時之內補記 扣10元
24、搶救記錄有缺陷 每處扣2元
25、缺交接班記錄或持出、持入記錄或階段小結 每項扣3元
26、疑難病例缺討論記錄或缺會診記錄單 每項扣3元
27、缺特殊檢查（治療）操作記錄 扣10元
28、缺出院前一天或當天病程記錄 扣2元
29、主治醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，內容包括：醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等 缺每項扣3元
30、疑難危重病例缺科主任及副主任醫師以上查房記錄 扣3元
31、日常查房記錄未按規定定時完成 每次扣2元
32、擇期手術缺術前小結 扣10元
33、術前小結有缺陷或術前討論記錄有缺陷 每處扣1元
34、缺術前討論記錄 扣3元
35、缺術前24小時內手術者查看病人記錄 扣2元
36、缺缺麻醉、手術記錄或術后首次病程記錄 扣10元
37、麻醉記錄有缺陷 每處扣1元
38、手術記錄未在24小時內完成 扣5元
39、缺術后連續3天病程記錄每天 扣1元
40、缺術后3天內手術醫師查房記錄 扣2元
41、缺術后48小時內麻醉隨訪記錄 扣3元
42、缺手術或麻醉前談話記錄及委托書 扣5元
43、缺出院、死亡記錄 扣10元
44、未在出院后24小時內完成出院、死亡記錄 扣5元
45、出院、死亡記錄缺部分內容或缺醫師簽名 扣2元
46、缺死亡病例討論記錄 扣10元
47、對診斷和治療起決定性作用的檢查有條件而未做 扣5元
48、住院48小時缺常規輔助檢查結果或有醫囑缺檢查報告單
扣2元
49、缺病理報告單（特殊情況出院時說明原因） 扣5元
50、輔助檢查單粘貼不規范，陽性結果標識不清 每處扣1元
51、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 扣10元
52、模仿他人或替他人簽名 扣2元
53、頁眉欄填寫不完整 每處扣1元
54、醫囑深改或下達、執行、停止時間不具體 扣5元
55、醫院感染病例漏報 扣5元
56、缺特殊檢查（治療）或手術（麻醉）同意書或缺患者（親屬等）簽名 扣10元
57、未簽注醫療事務代理人授權書或治療藥物意向書或自費項目同意書 每次扣2元
58、已輸血無患者（親屬等）簽名的輸血同意書 扣10元
59、放棄挽救無患者（親屬等）意見及簽字手續 扣10元
60、由質控科提供每月每科室發現一份乙級病歷扣主治醫師20元，一份丙級病歷扣主治醫師50元
61、每月每科室缺陷扣罰金額超過200元，按金額10%扣罰科主任。
醫務部
2010年1月
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