湖南省二級綜合醫院評審標準實施細則（試行）
標 準 標準分 考 核 辦 法 備 注
二級綜合醫院是向含有多個地區的區域（人口一般在數十萬左右）提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學任務和科研任務的地區性醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。
一、 醫院功能與任務
（一） 醫療服務
能提供全面連續的醫療
護理、預防保健和康復醫療服務。
1. 承擔地區的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務，搶救急危重證。
2．開展雙向轉診
3．在綜合性醫療服務的基礎上，提供專科服務。
4. 按國家有關規定開展
日常院前急救，參加當地急診醫療網。
5. 在衛生行政部門領導下
能配合急救站做出應急反應，承擔意外災害事故的現場急救。
6. 能接受成批傷病員進行院
內急救。
7. 參與、支持并指導社區醫
療、護理和康復醫療服務。
標 準
（二） 教學科研
1.能承擔中等衛校臨床教學和醫療院校的臨床實習。
2.能培養中級臨床醫學人
才。
3.承擔一級醫院和基層醫
療機構技術人員的臨床專業進修任務。
4.承擔省級或市級科研課題。
(三) 業務技術指導
對下級醫院進行業務技術指導是醫院的職責和義務。
1.應與指定的一級醫院建
立經常性技術指導與合作，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題。
2.培養衛生技術和管理人才。
3.完成當地衛生行政部門規定的衛生支農工作。
（四） 預防保健
1. 開展健康教育。
2. 開展并指導社區預防保健
工作。
3. 承擔當地衛生行政部門交
辦的主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學調查和防治工作。
4. 參與初級衛生保健工作。
二、 科室設置
醫院科室設置應與其功能、任
務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設。
（一） 臨床科室
1. 一級專業科室
至少應設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、預防保健科、傳染科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，附近已有傳染病醫院的，根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科。
2. 二級專業科室
（1）內科：應設消化、心血
管、呼吸等專業科室（專業組）。
（2）外科：應設普外、泌尿外科、骨科等專業科室（專業組）。
（3）婦產科：應設婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。
（4）兒科：應設兒內、新生兒等專業科室（專業組）。
3. 重點專科
（1）重點專科應依據
《醫療機構設置規劃》設立。
（2）全院應有1個以上的重點專科。
（3）每重點專科有15張以上病床。
（二）醫技科室及其它業務科室
至少應設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室、統計室（或有專職人員負責統計工作）、圖書室等。
三 人員配備
醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其它專業技術人員，除應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件：
（一）護理人員配備
1.實際從事臨床護理工作
的在編護理人員數不少于衛生技術人員總數的50%。
2.病房床位與病房護士之比不少于1：0.4。
3.有大專以上護理專業
畢業文憑者，不少于護士總數的10%。
4.護理部正、副主任和重
點科室護士長應具有副主任護師以上的技術職務。
5.主管護師、護師、護士結
構合理。
(二)主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師結構合理。
(三)各一級科室和重點二級科室主任必須具有副主任醫師以上技術職務。
(四) 臨床營養師以上人員≥1人，營養人員（具有營養士以上技術職務的人員）與床位比為1:250。
（五）工程技術人員（技師、助理工程師以上）適量。
四、醫院管理
（一）組織管理
1.醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均需有專職或兼職人員負責。
2.認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際，認真制定和不斷完善醫院工作制度，各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。
3.醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和年度計劃。做好執行計劃的協調、檢查、考核和評價。
4.建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。
5.院長應全面掌握醫院管理知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識。
6.醫院領導必須接受國家和省（自治區、直轄市）或當地衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。
7.職能科室的領導也要接受崗位培訓。
8.有在職人員培訓計劃和經費。
9.醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。
（二）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。
2.醫院的中文醫學圖書和期刊能滿足教研需要。
3.檔案管理按《醫藥衛生科技事業單位檔案管理升級辦法實施細則》（部級標準）標準執行。
4.各種統計、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒標準。
5.醫院的各項信息必須真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。
（三）財務管理
1.嚴格執行國家有關財務制度，加強財經紀律。
2.嚴格執行收費標準，實習主要服務項目明碼標價。
3.貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理，逐步開展成本核算。
（四）設備管理
1.有健全的設備管理和維修組織。配備一定的工程技術人員。
2.醫院設備實現計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。
3.保證設備處于完好狀態，提高使用率，避免重復購置。
4.醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定的設備和其他基本裝備及急救設備。
5.購置貴重儀器設備要經過論證。
6.有關大型設備按衛生部有關規定執行。
7.貴重設備要建立檔案，專人管理。
（五）總務管理
1.有健全的總務管理組織，崗位職責和工作制度。
2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。
3.主動、及時為醫教研和職工生活服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏(漏水、漏氣、漏電)，做到兩滿意（職工、病人滿意）。
4.有意外情況下的供電措施，確保應急需要。
（六）建筑管理
1.醫院建筑要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證，資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。
2.醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。
3.室內采光、色彩設計衛生學要求。
4.醫院舊建筑有定期維修計劃，并認真執行。
5.不得在危房中從事醫療活動。
（七）安全管理
1.有健全的醫院安全保衛管理組織。
2.有健全的醫院安全保衛管理制度，措施及實施記錄。
3.定期對安全管理進行評價。
4.對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。
5.消防設備齊全，標準醒目，定期檢查更換，使用方便。
6.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式和安全疏散路線，保持線路暢通。
7.嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。
（八）環境管理
1.保持醫院清潔衛生。
2.門診、病房等醫療區禁止吸煙；保持整潔、安靜。
3.搞好院內綠化、，美化和道路硬化。
4.污水、污物、放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有光規定。
五、醫療管理與技術水平
（一）醫療管理
1.建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院長分管醫療工作。
2.制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。
3.建立健全醫療工作制度、診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施。
4.建立健全醫療質量管理組織，必備的醫療質量管理組織有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會（可與醫療質量管理委員會合并）、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。
5.制定質量管理方案，完善質量管理的內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識。
6.定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。
7.堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。
8.建立健全病歷質量檢查考核制度，加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。
9.病歷書寫要求清晰、規范、完整、準確、及時，有要點、有分析、注重內涵質量，完整的記錄各級醫師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。
10.高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。
11.加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發現和糾正差錯事故苗頭。
12.對已發生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。
13.加強醫務人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。
14.加強門診管理，改善服務態度，簡化手續，方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）現象，并有相應措施。
15.副主任醫師以上人員出門診每周至少2次，承擔指導低年資醫師及幫助解決疑難問題的任務。
16.堅持危重搶救病人床旁交班制定，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。
17.醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。
18.檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加本地區臨床檢驗中心室間質評活動。
19.開展臨床用藥監督與指導。
（二）護理管理
1.貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。
2.醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制，300張床位以上的醫院要創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。
3.切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。
4.建立模式病房，開展整體護理，有整體護理實施方案，逐步向全院推廣。
5.完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。
6.制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。
7.護理部應有專職和兼職教學管理人員，各病房應有負責教學的護理人員。
8.加強護理人員的培訓、考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于10%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養、使用計劃要落實到個人。
9.加強護理管理人員的培訓，護士長以上的管理人員必須接受國家和省（自治區、直轄市）衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。
（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理
1 醫院要堅持對醫務人員進行基礎理論、基本技能、基本知識（簡稱“三基”）訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（簡稱“三嚴”）作風。
2 “三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。
3 要把“三嚴”的作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。
4 醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。
（四）醫院感染管理
1 貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。
2 有醫院感染控制方案及管理制度，并有檢測記錄、效果、評價及改進措施。
3 建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。
4 傳染病房的設置應符合衛生學要求。
5 有醫院感染控制的教育培訓制度。
6 醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。
7 有合理使用抗生素的管理辦法。
8 特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。
9 消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試性）》的要求。
10消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗應達到規定的要求。
（五）輸血管理
嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作應納入本地區血液三統一管理，不得自找血源、自采自供血源。
1 建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。
2 臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續。
3 輸血前必須嚴格執行輸血前的檢驗和核對制度。
4 嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。
5 有控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。
6 輸血科應達到衛生部有關規定的要求。
（六）技術水平
醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受一級和部分二級醫院的轉診，能正常處理一般疑難病癥。
1 臨床科室（見附件一）
2 醫技科室（見附件二）
3 重點專科
（1）能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進技術水平。
（2）科主任或學科帶頭人具有副主任醫師以上技術職務。
（3）專業人才形成梯隊
（4）有省級或市級以上科研成果。
（5）有國內學術交流。
（6）每年在國家版（本專業領域核心期刊）或省級學術刊物發表論文≥2篇。
4 護理
(1)專科護理達到省級先進水平。
（2）開展“以病人為中心，護理程序為基礎”的整體護理。
（3）能承擔中等衛生學校護理專業的臨床教學。
（4）具有總結、撰寫護理論文的學術水平，每年在地（市）級以上刊物上發表論文≥2篇。
（5）有開展護理新業務、新技術的能力，每年完成本院新業務、新技術≥2項。
六 教學、科研管理與水平
（一）教學、科研管理
1 有與功能和任務相適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導應有人分工負責教學、科研管理工作。
2 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。
3 有健全的教學和科研工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。
4有備課、評教、評學和檢查性聽課制度。教學資料（電化教學材料、自編統編等）、教學設備（儀器設備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。
5 執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。
6 建立科研人員科研成果檔案。
（二）教學、科研水平
醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。
1 完成醫學院校的臨床實習任務。
2 畢業后教育、繼續教育和進修教育正規、嚴格、效果好。
3 在統計年度內，在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)或省級學術期刊發表論文≥7篇。
4 按評審前三年統計，有省科技進步（成果）獎≥1項或市級科技進步獎≥2項。
七 思想政治工作與醫德醫風建設
（一）貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。
（二）有相應的管理體系和教育制度。
（三）堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。
(四)加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫措施；堅決抑制不正之風，獎懲分明。
（五）以病人為中心，優質服務、
（六）提倡敬業精神，對技術精益求精，對工作認真負責。
(七)建立健全群眾和社會監督制度，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度≥85%。
八 統計指標
1 入院診斷與出院診斷符合率≥95%
2 手術前后診斷符合率≥90%
3 X光檢查陽性率≥50%
4 X光攝片甲片率≥40%
5 尸檢率≥10%（新生兒尸檢除外）
6 臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）
7 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）
8 免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上
9 細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%
10 急診危重病人搶救成功率≥80%
11病房危重病人搶救成功率≥84%
12 無菌手術切口甲級愈合率≥97%
13 同一病例一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫院比較）處于同級醫院較低水平
14 住院產婦死亡率≤0.02%
15 活產新生兒死亡率≤0.5%
16麻醉死亡率≤0.02%
17門診處方合格率≥95%
18門診病歷書寫格式合格率≥90%
19甲級病案率≥90%（無丙級病案）
20 陪護率≤8%（不包括愛嬰醫院產科病房）
21 一人一針一管一用一滅菌執行率100%
22 住院病人治療飲食就餐率100%
23 住院病人就餐率≥80%
24 醫院感染率≤8%
25醫院感染漏報率≤20%
26 無菌手術切口感染率≤0.5%
27 病床使用率適宜范圍85%-90%
28平均住院日≤16天
29 病床周轉次數≥20次/年
30醫療設備、儀器完好率≥80%
31完成指令性任務100%
32 衛生技術人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%
33護理技術操作合格率（合格標準為85分）≥85%
34基礎護理合格率(合格標準為85分)≥85%
35 特護、一級護理合格率（合格標準為80分）≥85%
36 護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥90%（根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定）
37 開展整體護理病房數≥10%
38 急救物品完好率100%
39 常規器械消毒滅菌合格率100%
40 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%
41 年褥瘡發生次數0（特殊情況例外）
42 成分輸血使用率≥50%
（計算公式：年度各種成份血使用量（袋）÷{種成份血使用量（袋）＋年度全血使用量（袋）}×100%）
43 單病種治愈好轉率達衛生部頒布的病種質量控制標準
44 單病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準
45 單病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量控制標準
46法定報告傳染病漏報率0
47醫療責任事故發生次數0
50
20
2
4
3
1
1
1
8
標準分
10
1
1
6
2
10
4
3
3
10
8
—
—
2
30
20
6
8
6
10
30
10
2
3
2
1
2
6
8
3
3
145
25
1
5
3
4
1
3
3
3
2
21
1
6
2
4
8
15
2
10
3
20
2
3
3
4
4
2
2
20
1
5
12
2
8
2
3
1
1
1
16
1
1
1
4
2
2
5
20
3
4
3
10
485
105
1
2
4
2
4
15
25
4
6
2
8
8
4
2
2
6
4
2
4
80
5
5
9
8
13
25
2
8
5
45
6
30
4
5
40
2
10
4
2
2
4
8
4
—
4
15
1
4
2
3
3
2
200
60
60
60
20
6
10
8
8
8
20
9
5
2
2
2
95
40
2
10
10
10
4
4
55
10
15
15
15
65
10
5
5
13
13
6
13
100
2
3
2
2
1
2
2
2
2
1
3
1
1
3
3
3
2
4
20
2
2
2
1
—
—
2
2
3
1
2
2
—
—
—
—
2
—
3
3
2
—
3
2
2
2
3
—
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
制定了雙向轉診的制度和落實措施，與一，三級醫院建立了轉診關系，有一定數量轉診病人的資料可查，達標記滿分，反之不得分。
抽查二個科室，按單病種管理要求，每個科室抽查2—3個病種，一個病種不達標扣0.5分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
有定點、有方案，要求年內支持指導2個社區（人口4萬以上）完成心腦血管疾病、惡性腫瘤的臨床流行病學調查，堅持做好防治和追蹤觀察。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
年內完成3個社區15名基層醫務人員的培訓，并實地抽查5名考核，合格證記滿分，反之不得分。
有省級課題記1分；市級課題記1分。
考核其指導的一級醫院，要求達到計劃落實，被指導單位每年的業務技術水平應有提高。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱當地衛生行政部門的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
健康教育進病房、社區，有計劃、措施和教材，達標記滿分，反之不得分。
并入醫療服務第7項考核。
并入醫療服務第7項考核。
查閱省地有關初報資料，達標記滿分，反之不得分。
現場考核，要求人員、業務范圍有明確分工，達標記滿分，反之不得分。
現場考核，要求人員、業務范圍有明確分工，達標記滿分，缺1個科（組）扣2分，扣完為止。
現場考核，要求有地（州）、市衛生行政部門的設置批示，要求人員、業務范圍有明確分工，達標記滿分，無地（州）、市衛生行政部門認可扣3分，病床少于15張扣3分。
達標記滿分，缺一個科扣1分，缺3個科不得分。
查有關資料，達標記滿分，反之不得分。
病房病床總數與病房上崗護士總數比例，達標記滿分，反之不得分。
查有關資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
中級占30%記滿分，反之不得分。
四級醫師比例呈三角形，達標記滿分，結構不合理扣2分，倒置不得分。
達標記滿分，內、外、婦、兒科和重點科室一個科未達到扣2分，三個科室未達到不得分。
達標記滿分，反之不得分。
2人以上記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料（包括持證上崗），達標記滿分，崗前教育不落實扣2分，有一起違反有關條例的事件不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，每年未按本《細則》自查自評者扣2分，無改進意見和服務質量評價者不得分。
達標記滿分，反之不得分。
有省級以上結業證，醫院管理知識考試>80分，一人不合格扣2分，2人不合格不得分。
查地（州）、市以上衛生行政部門培訓結業證，抽50%人員進行有關管理知識考試，合格分80分，合格率100%記滿分，1人不合格扣1分，2人不合格不分。
有計劃、培訓經費占年收入2%以上記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
醫學圖書3000冊以上，中文期刊50種以上，外文期刊15種以上，達標記滿分，有一項不達標扣2分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，信息不真實或不完整、不準確不得分，分析、反饋、利用不完整扣5分。
達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查評審周期內出院病例20份，核查收費情況，一份病歷中誤差率<5%，并按有關規定主要診療項目明碼標價記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
設備完好率>95%記滿分，反之不得分。大中型設備有重復購置不得分。
核查必備裝備，缺1項扣1分。
抽查5萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
抽查50萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
抽查5萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查3—4種物資，有一種不符合有關制度不得分。
查工作記錄和現場考核，“三下”中發現一項未做到者扣4分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查評審前三年工作日志，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發現一處不合格不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發現一種藥品不符合有關制度不得分。
結合平時明察暗訪，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，發現病人或家屬在醫療區域吸煙扣2分，工作人員吸煙不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查有關檢測部門的檢查報告，未達到有關規定要求，一項扣3分，無處理設施不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
有計劃、有措施、有落實效果記錄，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查各部門質量管理有關資料并核查落實情況，一個部門不達標扣10分，2個部門不達標不得分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，按省廳制定的有關標準考核，合格率≥95%記20分，90—94%記10分，<90%不得分；隨機抽查一個科進行現場三級查房考核，優良記5分，及格記2分，不及格不得分。
抽查3個病房病歷質量管理記錄和落實情況，達標記滿分，1病房補達標扣2分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，1份病歷不合要求扣1分，扣完為止。發現一處弄虛作假連同第7條一并不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查職能、臨床、醫技科室中5個單位的有關資料，并核查落實情況，達標記滿分，一個單位不達標扣4分。
抽查職能、臨床、醫技科室中5個單位的有關資料。達標記滿分，發現一例隱瞞上報連同第11條一并不得分，發現一例處理不當，改進措施落實不力扣4分。
有計劃、落實措施和檔案資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查排班表及有關資料，達標記滿分，反之不得分。
現場抽查二個科室危重病人交接班本及有關記錄和落實情況，達標記滿分，一個科室不達標扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
至少開展生化、免疫、血液等項室內質控。達標記滿分，反之不得分。
有臨床藥師、藥訊、臨床用藥咨詢及藥物不良反應登記。達標記滿分，反之不得分。
按省廳有關文件精神落實記滿分，一項未落實扣1分。
與以上合并考核。
抽查5個科室各1名護士考核崗位職責，合格分80分，均合格記5分，一人不合格扣1分，三人不合格不得分；各護理單元配備主管護師和護師，按技術職務上崗記4分，一項達不到要求扣2分。
與統計指標第37項一并考核。推廣的病房數達標記4分，反之不得分；方案切實可行落實見成效記4分，一項未做到扣1分，扣完為止。
與統計指標第33項一并考核。抽查（分層次）3—5%護士考核技術操作，合格分85分，均合格記8分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分；抽查5個科室各1名護士考核護理常規，合格分80分，均合格記5分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分。
與統計指標第34/35項一并考核。方案落實記1分，反之不得分；抽查5個科室對護理制度與基礎護理落實情況，均合格哥記6分，一個科室有一處不合要求扣1.2分；抽查8名危重病人護理，達標記12分，1人不合格要求或每少于1名危重病人扣1.5分。
按要求配備教育管理人員記1分，反之不得分；考核2名帶教人員，均合要求記1分，1人不合要求扣0.5分。
培養目標、計劃等資料齊全并實施記2分，反之不得分；年培訓率達10%記4分，反之不得分；對大專以上畢業生培養、使用計劃落實到人記2分，反之不得分。
均有結業證記2分，1人無扣1分，扣完為止，抽查3—4名護士長以上管理人員考核護理管理基本知識，合格分75分，均合格記3分，1人不合格扣1分，扣完為止。
檢查“三基”訓練計劃、場地、設備、訓練情況及資料。達標記滿分，反之不得分。
與統計指標32項一并考核，有代表性分層次抽查20%醫、護、技人員進行理論考試（合格標準分80分），合格率100%記20分，90—99%記10分，85—89%記5分，<85%不得分；分層次抽查3—5%醫療、醫技人員進行技術操作考核，合格率（合格標準分85分）≥95%記10分，85—94%記5分，<85%不得分。
達標記滿分，反之不得分。發現一起理論操作考試考核舞弊，并1、2、4項均不得分。
抽考醫師3名、護士2名，均合格，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
與統計指標第24、25項一并考核，查閱有關資料，隨機抽查每月感染率和漏報率，達標記4分，一項不達標扣2分；抽查100份病歷統計感染率和漏報率，達標記6分，一項不達標扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
在現場檢查單位時間內1人不合格扣2分。
有辦法、措施和評價，達標記4分，反之不得分；抽查20份細菌培養陽性病歷，符合抗生素使用原則，記4分，反之不得分。
查手術室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室、口腔科、血透室、內鏡室、ICU、醫技等科室，達標記滿分，反之不得分。
另行考核。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達標記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達標記滿分，反之不得分。
有健全制度，有方案，有檢查、監督和評價，與統計指標42項一并考核，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
按衛生部有關文件要求，達標記滿分，反之不得分。
按規定完成附件一得技術項目，要求每項提供5份本院獨立完成、療效顯著的病例，達標記滿分，缺一項扣1分，項目每少1份病例扣0.2分，缺3份以上（包括3份）扣1分，扣完為止。發現1 份不真實材料所有技術項目不得分。
按規定完成附件二的技術項目，每項或每項具體內容提供5份本院獨立完成的資料，達標記滿分，缺一項或缺一項具體內容資料扣1分，缺一份資料按20%的比例扣分，扣完為止；發現1份不真實資料所有醫技技術項目不得分。
完成附件一所規定的項目，要求每項提供10份本院獨立完成、療效顯著，高水平的病例，達標記滿分，缺一項扣2分，項目每少一份病例扣0.2分，缺5份以上（包括5份）該項不得分。扣完為止。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，缺任何一級醫師扣5分，比例倒置不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
重點專科護士需經專科護理正式培訓，能承擔專科護士進修任務，能對一級醫院進行專科護理的業務技術指導，定期組織業務查房，均達要求記4分，一項未達要求扣1分；抽查5名重點專科護士考核專科護理知識及技術，合格分75分，均合格記5分，一人不合格扣1分。
按整體護理程序主動為病人實施身心整體護理記5分，抽查5名病人，每1人一項未達要求扣1分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，缺一篇扣1分。
達標記滿分，缺一項扣1分。
達標記滿分，反之不得分。
要求有規劃和計劃、教案、聽課筆記、考試成績冊。達標記4分，反之不得分。學生所在學校對該院的教學情況評價為優者記6分，良好或一般記3分，差者不得分。
查閱有關資料，有制度，對具體課題有措施，有階段性檢查、評價，達標記滿分，基本達標記5分，反之不得分。
達標記滿分，缺一種扣2分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，評審周期內實習學生每發生一起醫療差錯事故扣5分，扣完為止。
人人必須完成衛生部規定的繼續教育學分，畢業后教育、進修教育有方案、計劃，并能落實。有方案、計劃記3分；有一類教育方案、計劃未落實扣4分。
達標記滿分，有一篇論文記0.5分。
達標記滿分，只有一項市級成果記8分。
查醫院經濟管理、藥品管理方案和特殊服務、特殊檢查管理方案符合衛生部、省廳有關文件要求。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱資料，有上課內容、聽課人數、相應的教材、錄相。達標記滿分，反之不得分。
有措施和檢查、獎懲制度，并能監督落實，達標記滿分，查實一起違反有關規定的事件不得分。
有全員教育方案，樹立新醫學觀，病人至上；建立了方便病人的診療程序，在診療過程中體現醫療、預防、康復等，落實“整體治療”。有結合病人病情的衛生知識宣教，達標記5分，反之不得分；診療程序合理，各項措施落實記4分，反之不得分；醫護人員了解有關方面知識，達標記4分，反之不得分。
與統計指標第47項一并考核。達標記滿分，發生一起醫療事故不得分。
制定了監督、投訴處理制度，有登記，調查落實和反饋、處理意見記錄。達標記6分，反之不得分；滿意度調查，滿意率≥85%，記7分，反之不得分。
隨機抽查病歷100份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查手術病歷100份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查X片100份，達標記滿分，反之不得分。
抽查X光片100份，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查臨床檢驗中心回報材料，達標記滿分，反之不得分。
同上。
同上。
同上。
抽查急診病歷或登記本，達標記滿分，反之不得分。
抽查病房病歷或危重病人搶救登記本，達標記滿分，反之不得分。
查無菌手術病歷50份，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查門診處方100張，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查門診病歷50份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查病案室病歷50份，內、外各15份，婦產、兒科各10份（死亡病例占50%）其中10份為質控科抽檢過病歷（死亡病歷5份），優良率≥90%記滿分，85—89%記10分，<85%不得分，有1份V級病例不得分。
現場檢查陪護管理情況，達標記滿分，反之不得分。
現場抽查，達標記滿分，反之不得分。
查醫囑、飲食通知單，詢問病人，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
并人醫院感染管理考核。
并入醫院感染管理考核。
結合第12條考核。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查萬元以上醫療設備、儀器，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
并入“三基三嚴”考核。
并入護理管理考核。
并入護理管理考核。
并入護理管理考核。
抽查未開展整體護理病房的在架病歷5份及死亡病歷5份，按省廳規定的五種表格書寫規范進行考核，均合格記2分，一份有一項不合要求扣0.2分。
并入護理管理考核。
抽查急診科、ICU、重點專科等5個科室，達標記3分，一個科室不和要求不得分。
查手術室、供應室、產房等器具、器械、敷料三個無菌包，達標記滿分，一個包不合要求不得分。
達標記滿分，反之不得分。
凡無特殊情況發生一例褥瘡Ⅱ°扣護理管理者項總分1分，Ⅲ°扣2分，Ⅳ°扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發現一例不得分。
合并第七項第六條考核。
備注
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