醫(yī)聯工程
數據交換接口規(guī)范
（醫(yī)院端與中心端）
版本1.3
2007年7月
目錄
第一部分 采集 3
第 1 章 數據采集場景 3
1.1 門診類業(yè)務 3
1.2 住院類業(yè)務 4
第 2 章 數據采集內容 6
2.1 患者就診履歷 6
2.2 患者基本信息 16
2.3 實驗室檢驗報告 19
2.4 住院病案報告 27
2.5 影像報告 42
第 3 章 數據采集方式 44
3.1 數據采集方式說明 44
3.2 數據上傳的時點 49
3.3 數據的約束條件 51
3.4 字典表的建立與維護 54
第二部分 調閱 56
第 1 章 數據調閱方式 56
1.1 醫(yī)生工作站調閱 56
1.2 醫(yī)聯內網調閱（此種方式已取消） 58
第 2 章 數據調閱的權限控制 59
第三部分 改造成果驗收 60
第 1 章 驗收的范圍 60
第 2 章 驗收的標準 60
2.1 上傳部分 60
2.2 調閱部分 61
第 3 章 驗收文檔 61
第 4 章 改造計劃 61
第一部分 采集
醫(yī)聯工程的主旨是建立聯網醫(yī)院之間的對就診患者的臨床診療信息共享機制。為此，需要采集就診患者的相關就診信息，進而實現跨醫(yī)院之間對就診患者臨床診療信息的相互調閱。
醫(yī)聯工程第一階段目標中，在非影像類業(yè)務范圍內擬從醫(yī)院采集的數據包括五方面的內容：
1）患者就診履歷
2）患者基本信息
3）實驗室檢驗報告
4）住院病案報告
5）影像報告
以下針對從醫(yī)院采集上述數據提出規(guī)范性要求的草案。
有關影像類業(yè)務范圍采集的數據內容將另行發(fā)布有關補充規(guī)范。
第 1 章 數據采集場景
1.1 門診類業(yè)務
門診類業(yè)務指：普通門診、急診，社會醫(yī)療保險界定的專科門診，專家門診，特需門診。
就診患者持中華人民共和國社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）或醫(yī)聯就診卡（以下簡稱“醫(yī)聯卡”）或醫(yī)院自費就診卡在聯網醫(yī)院內接受了一次完整的門診類業(yè)務服務之后，由醫(yī)院的信息管理系統將該患者就診時的資料按照本文后述的內容和格式要求，對數據進行匯集后依本文后述要求的方式和時點提交醫(yī)聯中心系統。
醫(yī)聯工程第一階段實施聯網范圍的醫(yī)院均具有HIS、CIS、LIS等相關醫(yī)院內信息管理系統，為此，要求對數據的提交采用由信息系統自動匯集產生的方式運作。
上述“醫(yī)聯卡”是指將來聯網醫(yī)院按照統一的卡內數據編制格式印制的，印有“醫(yī)聯”標志的就診磁卡。該磁卡的作用是：在目前各醫(yī)院發(fā)放的就診磁卡功能基礎之上可作為患者跨醫(yī)院就診時的統一身份電子憑證。
上述市民社保卡是指上海市政府有關部門發(fā)放的社會保障卡，包括中小學生學籍卡、醫(yī)保磁卡等對各種類型人員分種類發(fā)放的社會保障卡。醫(yī)院自費就診卡是指在各醫(yī)院統一使用醫(yī)聯卡之前的過渡時期，仍在使用的各醫(yī)院自行發(fā)放的就診卡。
無論患者就醫(yī)所持的是市民社保卡還是醫(yī)聯就診卡或自費就診卡，也無論持社保卡的患者是否確實具有享受社會醫(yī)療保險的資格，或者享受的社會醫(yī)療保險是何種類型，均需要將其作為采集診療數據的人員范圍。
采集的各類數據在醫(yī)院內部信息系統中產生的圖示如下：
圖（1-2）門診類業(yè)務流程各環(huán)節(jié)產生的數據
1.2 住院類業(yè)務
住院類業(yè)務指：普通住院、急診觀察，社會醫(yī)療保險界定的家庭病床（目前聯網范圍醫(yī)院尚未有此業(yè)務種類），特需住院。
就診患者持身份證、社保卡、醫(yī)聯就診卡或醫(yī)院就診卡，在聯網醫(yī)院內登記入院，并接受了各種手術或治療，結束住院過程之后，由醫(yī)院的信息管理系統將
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