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市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市新型農(nóng)村合作
醫(yī)療一卡通實(shí)施方案的通知
各區(qū)衛(wèi)生局，合管辦：
按照省政府關(guān)于開展新農(nóng)合一卡通工作的有關(guān)要求，市衛(wèi)生局制定了《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療一卡通實(shí)施方案》，現(xiàn)將此方案印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合本地實(shí)際，抓緊組織實(shí)施。
二〇一〇年九月二十一日
武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療一卡通實(shí)施方案
我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度于2006年實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村人口的全面覆蓋，目前已進(jìn)入鞏固和完善階段。為提高新農(nóng)合管理水平，加強(qiáng)基金監(jiān)管，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)報(bào)，必須依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，加大資金投入，建設(shè)覆蓋全市的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全市新農(nóng)合一卡通，這對(duì)于發(fā)展和完善新農(nóng)合制度、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展具有十分重要的意義。實(shí)現(xiàn)全市新農(nóng)合一卡通，是一項(xiàng)十分艱巨而又復(fù)雜的工程，現(xiàn)制定武漢新農(nóng)合一卡通實(shí)施方案如下：
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹實(shí)施《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《湖北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》和《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于進(jìn)一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，體現(xiàn)新農(nóng)合便民、利民、為民的特點(diǎn)，方便參合農(nóng)民即時(shí)獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，強(qiáng)化對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，提高新農(nóng)合管理質(zhì)量和效率，進(jìn)一步鞏固和完善新農(nóng)合制度。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施
市衛(wèi)生局會(huì)同有關(guān)部門提出武漢新農(nóng)合一卡通建設(shè)的指導(dǎo)意見，制訂整體建設(shè)規(guī)劃，統(tǒng)一新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)鏈路建設(shè)、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和新農(nóng)合卡應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)各地實(shí)際條件和工作需求，逐步拓展系統(tǒng)功能，擴(kuò)展系統(tǒng)覆蓋范圍，分步實(shí)施。
（二）明確職責(zé)，分級(jí)負(fù)責(zé)
市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新農(nóng)合市級(jí)信息平臺(tái)的建設(shè)和運(yùn)行，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)武漢市內(nèi)各區(qū)新農(nóng)合一卡通的建設(shè)和運(yùn)行。各區(qū)衛(wèi)生行政部門按照統(tǒng)一要求分別負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合一卡通建設(shè)方案的制訂和組織實(shí)施。
（三）整合資源，技術(shù)適宜
在新農(nóng)合一卡通建設(shè)中，要充分利用已有的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源和信息管理資源，避免重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)；按照逐步整合醫(yī)療衛(wèi)生信息、實(shí)現(xiàn)資源共享的原則，將新農(nóng)合信息化建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的總體規(guī)劃中。各區(qū)要充分考慮未來發(fā)展需要并結(jié)合本地實(shí)際，合理選擇適宜的技術(shù)方案、投資規(guī)模和階段性目標(biāo)，并探索與當(dāng)?shù)鼐C合衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)、人保及民政等部門信息管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、資源共享與信息交流，使相關(guān)信息得到充分有效地利用。
（四）先行試點(diǎn)，逐步推廣
目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一卡通的區(qū)要進(jìn)一步完善功能，其他區(qū)需按照要求實(shí)施相關(guān)工作，在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)一卡通的基礎(chǔ)上，通過擴(kuò)展功能、規(guī)范流程及服務(wù)，采用逐步接入的方式，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)武漢市內(nèi)參合農(nóng)民的一卡通。
三、建設(shè)目標(biāo)
（一）近期目標(biāo)
2010年內(nèi)，武漢市內(nèi)新農(nóng)合一卡通主要實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別和住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)的功能，參合農(nóng)民可持卡在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由擇醫(yī)，現(xiàn)場(chǎng)獲得新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；統(tǒng)一市級(jí)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方案，參合農(nóng)民經(jīng)轉(zhuǎn)診后可持卡至區(qū)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)同等籌資標(biāo)準(zhǔn)下的同等比例補(bǔ)償和即時(shí)結(jié)報(bào)，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的方便性、監(jiān)管的有效性。
（二）遠(yuǎn)期目標(biāo)
在實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一卡通和經(jīng)轉(zhuǎn)診至市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一卡通的基礎(chǔ)上，解決武漢1＋8城市圈內(nèi)各地三級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院之間平行就醫(yī)的一卡通，滿足參合農(nóng)民不同層次醫(yī)療服務(wù)需求。
同時(shí)，隨著新農(nóng)合信息管理網(wǎng)絡(luò)的逐步完善和健全，新農(nóng)合一卡通管理的逐步推行，計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，逐步擴(kuò)展新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的功能，結(jié)合農(nóng)村居民家庭健康檔案等農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的實(shí)施，以現(xiàn)有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)為依托，搭建區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)，探索實(shí)施農(nóng)村居民健康管理的一卡通。
四、實(shí)施步驟
目前，參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)已實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)施一卡通的重點(diǎn)是參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的憑證即時(shí)結(jié)報(bào)、參合農(nóng)民診療情況的實(shí)時(shí)監(jiān)管。基于現(xiàn)有的區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理體制，從可行性和可操作性的角度出發(fā)，按如下三個(gè)階段實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。
（一）2010年內(nèi)，異地就醫(yī)時(shí)按屬地補(bǔ)償政策即時(shí)結(jié)報(bào)
通過對(duì)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和升級(jí)，參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可持卡自由擇醫(yī)。參合農(nóng)民經(jīng)區(qū)級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后可持卡至市級(jí)即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)方案執(zhí)行。
（二）2011年內(nèi)，以市為單位統(tǒng)一轉(zhuǎn)診補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)同等標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)報(bào)
以市為單位統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)各區(qū)轉(zhuǎn)診至市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償方案，包括新農(nóng)合各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷目錄、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)的同等比例，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)，解決參合農(nóng)民市內(nèi)異地就醫(yī)補(bǔ)償存在差異的問題。
五、技術(shù)路線
（一）新農(nóng)合卡
1.介質(zhì)的選取
基于新農(nóng)合當(dāng)前的經(jīng)費(fèi)保障情況和信息化建設(shè)水平，新農(nóng)合卡選擇IC卡作為介質(zhì)。
2.發(fā)放范圍
鑒于新農(nóng)合以戶為單位整體參加的特性，現(xiàn)階段新農(nóng)合卡可一戶一卡。
（二）系統(tǒng)架構(gòu)
基于武漢市內(nèi)參合農(nóng)民人數(shù)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多以及當(dāng)前市、區(qū)兩級(jí)的新農(nóng)合信息管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)模式，市級(jí)和區(qū)級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要分別依托現(xiàn)有的市級(jí)信息平臺(tái)、區(qū)級(jí)數(shù)據(jù)中心相應(yīng)建立武漢市數(shù)據(jù)交換中心和區(qū)級(jí)異地結(jié)算數(shù)據(jù)中心。同時(shí)，武漢市市級(jí)數(shù)據(jù)中心要與省級(jí)信息平臺(tái)互為備份，增強(qiáng)系統(tǒng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
1.武漢市數(shù)據(jù)交換中心
依托市級(jí)信息平臺(tái)建立武漢市數(shù)據(jù)交換中心，負(fù)責(zé)武漢市內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)交換、事務(wù)分發(fā)和結(jié)算仲裁工作，存儲(chǔ)武漢市內(nèi)8個(gè)區(qū)數(shù)據(jù)中心的配置信息以及報(bào)銷目錄、補(bǔ)償政策等，實(shí)現(xiàn)異地身份驗(yàn)證、費(fèi)用明細(xì)清單傳輸、費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。
2.區(qū)級(jí)異地結(jié)算數(shù)據(jù)中心
依托現(xiàn)有區(qū)級(jí)數(shù)據(jù)中心，拓展服務(wù)能力，完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS 的連通，實(shí)施IC卡管理，并使其具備異地就醫(yī)的結(jié)算功能，承擔(dān)與武漢市內(nèi)數(shù)據(jù)交換中心的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換。
３.各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立前置機(jī)，連接武漢市內(nèi)數(shù)據(jù)交換中心；存儲(chǔ)所有區(qū)的基礎(chǔ)信息和結(jié)算政策，下載武漢市數(shù)據(jù)交換中心相關(guān)配置信息，同時(shí)前置機(jī)承擔(dān)網(wǎng)絡(luò)不暢時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)結(jié)算工作，將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至武漢市數(shù)據(jù)交換中心。
（三）武漢1＋8城市圈新農(nóng)合一卡通的業(yè)務(wù)流程
1.基礎(chǔ)信息收集階段
各區(qū)根據(jù)現(xiàn)有新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)中的參合數(shù)據(jù)，為參合農(nóng)民配發(fā)IC卡，完善相關(guān)基礎(chǔ)信息，將IC卡編號(hào)與新農(nóng)合證號(hào)的對(duì)應(yīng)和匹配，條件具備的地區(qū)應(yīng)采集照片信息和身份證號(hào)碼信息，并逐步實(shí)現(xiàn)以參合農(nóng)民身份證號(hào)碼作為其新農(nóng)合證號(hào)。
2.刷卡就醫(yī)階段
參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的刷卡器，實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別和就診登記，在結(jié)算后將相關(guān)費(fèi)用信息和補(bǔ)償信息等傳輸至區(qū)級(jí)數(shù)據(jù)中心。
參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診至區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需通過區(qū)級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審批，并通過新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中發(fā)出電子轉(zhuǎn)診證明。參合農(nóng)民在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，在刷卡時(shí)需匹配其轉(zhuǎn)診信息，實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別和就診登記，在結(jié)算后將相關(guān)費(fèi)用
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