第2章醫療保險知識講義 2
2.1、醫療保險介紹 2
2.2、醫療保險政策 2
1、建立基本醫療保險制度的基本思路 2
2、基本醫療保險的覆蓋范圍 3
3、基本醫療保險費的繳納 3
4、基本醫療保險基金的構成 3
5、統籌基金和個人帳戶的支付范圍 4
6、統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例 4
7、進入統籌費用的分解 4
8、大額醫療互助基金 5
9、醫療費用的結算 5
10、醫保計算演練 5
2.3、醫保接口實現方式介紹 6
2.3.1醫保接口數據流程圖 6
2.3.2醫保商實現方式 7
2.3.3醫保接口實現方式 8
2.3.4以實例進行講解 9
附、新增一個醫保需要了解的內容 9
第3章中聯醫保接口通用編制模型分析 11
3.1通用醫保接口對象模型介紹 11
3.2設計原理、目標 11
3.3數據結構 12
3.3.1重點表 12
3.4提供的方法、功能說明及參數介紹（28個） 15
3.5門診業務流程介紹 21
3.6住院業務流程介紹 21
3.7公共函數的介紹 23
3.8公共窗體的介紹 23
3.9程序調用流程（程序執行過程）介紹 23
第4章醫保接口開發培訓 24
4.1 醫保接口開發規范 24
4.1.1 接口文檔分析 24
4.1.2 醫保接口設計 24
4.1.3 醫保接口編制（部分內容摘抄自《醫保接口開發指導說明書》） 25
4.2 醫保接口調試（部分內容摘抄自《醫保接口調試工作記錄表》、《醫保接口調試工作指導說明書》） 31
4.2.1 使用源代碼在實際環境中進行調試時的環境準備 31
4.2.2 使用源代碼在模擬環境中進行調試時的環境準備 32
4.2.3 配置非源程序環境下，調試環境的準備工作 32
4.2.4 測試數據準備 32
4.2.5 門診掛號業務調試 33
4.2.6 門診收費業務調試 33
4.2.7 住院業務調試 34
第5章重點業務功能說明 34
5.1醫保業務參數 34
5.2醫保接口對碼 36
5.3就診登記流程 37
5.4門診多單據收費 38
5.5校正流程 39
5.6醫保工具 39
第6章開發調試小手冊 40
6.1開發調試QA 40
6.2兩種常用開發語言的變量類型與VB變量類型的對照關系 42
6.3對于接口表的設計及初始化腳本的編寫方法的介紹 43
第2章醫療保險知識講義
2.1、醫療保險介紹
醫療保險：我國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
我國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國和企業改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。
即基本醫療保險，為照顧社會絕大多數人的醫療看病費用問題而設的保險，是對公費、勞保醫療制度的制度創新和機制轉換。
五險合一：養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險五個項目
2.2、醫療保險政策
1、建立基本醫療保險制度的基本思路
按照建立社會主義市場經濟體制的需要和配套推進國有企業改革的要求，根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情，《決定》提出建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。
基本保障：是指基本醫療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業的承受能力確定，只能保障職工的基本醫療需求；
廣泛覆蓋：是指基本醫療保險要覆蓋城鎮所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業，還是效益差的企業，都要參加基本醫療保險；
雙方負擔：是指改變過去職工醫療費由國家和企業包攬，個人不承擔醫療保險責任，實行基本醫療保險費用由單位和個人共同合理負擔；
統帳結合：是指基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫療保險統籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統籌基金主要支付住院醫療費用，個人帳戶主要支付門診醫療費用。
2、基本醫療保險的覆蓋范圍
根據國務院《決定》，我市基本醫療保險的覆蓋范圍是：本市行政區域內的城鎮所
有用人單位包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位。對個體工商戶、 自由職業者，這次暫不納入到基本醫療保險的范圍。
3、基本醫療保險費的繳納
基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
職工以本人的繳費工資為個人繳費基數：
個人繳費基數超過上年度本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；底于上年度本統籌區職工平均工資60%，按60%計算。
基本醫療保險費繳費率：
用人單位按全部職工繳費工資基數之和8%繳納基本醫療保險費。
職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫療保險費。
法定退休人員不繳納基本醫療保險費。
4、基本醫療保險基金的構成
包括統籌基金和職工個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶分別核算，負不擠占。
個人帳戶的構成：
個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。
職工個人繳費全額記入本人個人帳戶；
用人單位交納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：
35歲以下的職工，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.7%；
退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4%；
統籌基金的構成：
用人單位繳納的基本醫療保險費，除去按規定比例劃入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由社保中心統一管理。
參保人年齡 劃入個人帳戶的比例
35歲以下 按當地上年平均繳費基數的1.3%計入
35-45歲 按當地上年平均繳費基數的1.5%計入
45-退休前 按當地上年平均繳費基數的1.7%計入
退休 按當地上年平均繳費基數的4%計入
5、統籌基金和個人帳戶的支付范圍
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
個人帳戶支付范圍：門診、急診的費用；到定點零售藥店購買規定藥品的費用；統籌基金起付標準以下的費用；超過起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。
統籌基金支付范圍：住院醫療費用；特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。
6、統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例
統籌基金的起付標準是指在統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的進入統籌基金支付的“門檻”。
由于醫院的級別不同，起付標準也不同：
在一級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的5%；
在二級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的8%；
在三級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的11%；
一年以內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降一個百分點。
最高支付限額是指統籌基金所能支付的醫療費用上限，也就是統籌基金支付范圍的“封頂線”。
國務院《決定》明確起付線和封頂線，對于統籌基金的收支平衡是必不可少的，提出了分別按當地職工年平均工資的10%左右確定起付標準，按當地職工年平均工資的4倍左右確定一個年度內最高支付限額的控制額度。制定起付線和封頂線的目的，主要是考慮統籌基金的承受能力，保證收支平衡。對統籌基金來說，如果沒有起付線這個“門檻”，或者這個“門檻”定的過低，則會出現“門診擠住院”、“小病大養”等問題。統籌基金最高支付限額以當地職工年平均工資的4倍左右“封頂”，主要是為了保證統籌基金能夠支付絕大多數職工的大額醫療費用，防止統籌基金超額支出。
根據進入統籌的醫療費用和醫保病人的年齡段，規定了以下的統籌基金支付比例：
住院醫療費用 統籌基金支付比例 個人支付比例
在職 退休 在職 退休
45歲以下 45歲以上（含） 45歲以下 45歲以上（含）
起付標準以上至5千元（含） 70% 75% 85% 30％ 25％ 15％
5千元至1萬元（含） 75% 80% 90% 25％ 20％ 10％
1萬元至最高支付限額以下 80% 85% 95% 20％ 15％ 5％
特殊病種門診費用在起付標準以上，支付限額以下的，按特殊比例報銷，癌癥病人晚期的放療、化療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付，其他特殊病種按80%支付。
7、進入統籌費用的分解
甲類藥品報銷100%，乙類藥報銷80%，非醫保用藥不能報銷
A類診療報銷100%，B類診療不能報銷，C類診療根據醫療費用的不同，報銷比例也不同：500元以下個人先自付15%，501～1000元個人先自付20%，1000元以上先自付25%。
A類服務項目報銷100%，B類服務項目不能報銷，C類服務項目報銷80%。
8、大額醫療互助基金
用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。但具體的報銷辦法還未出臺。
9、醫療費用的結算
職工在就醫配藥時發生的符合醫保規定的醫療費用，直接在定點醫療機構辦理，屬于個人帳戶支付的，從個人帳戶中劃扣，屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。定點醫療機構根據醫保政策，對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫保經辦機構結算。
10、醫保計算演練
測試用例：
病人：李芯；醫保證號：3344520929；密碼：960；性別：男；年齡：60；身份：工人；
退休證號：沒有；個人帳戶余額：300.00元；住院次數：0次.
1、 門診看病
姓名：李芯 性別：男 年齡：60 費別：醫保 科室：外科
類別 項目 規格 單位 數量 單價 金額
西成藥 洛貝林注射液 3mg*1ml*2 支 10 1.3000 13.00
西成藥 安乃近片 100*1 片 100 0.0540 5.40
合計 18.40
應收:18.40 醫保個人帳戶：300.00
2、 預繳款
住院號：4325 性別：男 年齡：60
住院科室：一病區 床號：3 醫保個人帳戶：281.60
預繳余額：0.00 未結費用：0.00
姓名：李芯 結算方式：個人帳戶 金額：281.60
結算方式 金額
現金 5000.00
個人帳戶 281.60
合計 5281.60
收款時間：2001-03-25 14：00
收款元：周稀
3、 住院結算
記帳單：
病人：李芯 性別：男 年齡：60 費別：醫保 床號：3 科室：一病區
類別 項目 規格 單位 數量 單價 金額 執行科室
西成藥 泰諾感冒片 10 盒 10 12.50
125.00
西成藥 卡普欣乳膏 15g 支 10 24.0000 240.00
檢驗 病理檢查 次 1 100.00 100.00
檢查 CT 次 1 1000.00 1000.00
合計 1465.00
藥品費：365.00 檢驗費：100.00 檢查費：1000.00
2.3、醫保接口實現方式介紹
內容提要
這節我們主要介紹：醫保接口數據流程、醫保商實現方式、醫保接口實現方式，并以實例進行講解，以達到對于醫保的實現形式的了解。
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