入 院 記 錄
姓 名 ****** 籍 貫
性 別 男性 單 位
年 齡 **歲 入院日期 0000-00-00 4：00
婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 4：10
民 族 漢族 病史記錄日期 0000-00-00 10：00
職 別 地方 病史陳述者 患者本人
主 訴： 左下胸部不適4天，加重4小時(shí)
現(xiàn)病史：該患者緣于4天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)左下胸部不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷發(fā)熱。未引起注意，未行任何治療。4小時(shí)前因進(jìn)食涼菜后再次出現(xiàn)左下胸部不適，無(wú)腹瀉及惡心、嘔吐。未引起重視，自服行軍散癥狀無(wú)緩解。就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予口服藥物及肌注液體（具體欠詳）左胸部不適無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)畏冷，肢體冰冷，為進(jìn)一治療急診我院門診查心電圖示各導(dǎo)聯(lián)T波倒致，測(cè)血壓169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等藥后復(fù)查心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常規(guī)示白細(xì)胞高及中性高，心肌酶譜示谷草轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶高。為進(jìn)一步治療急診我院收入我科。發(fā)病以來(lái)，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。
過(guò)去史：平素體健，否定肝炎、傷寒、菌痢、肺炎等傳染疾病。否認(rèn)手術(shù)外傷史及食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史欠詳。
個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)及疫水接觸史。有抽煙，無(wú)嗜酒等不良習(xí)慣。中專畢業(yè)，從事小學(xué)教育。
家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史。
體格檢查：體溫38.4℃，脈搏102 次／分，呼吸25次／分，血壓140/90mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹及皮下結(jié)節(jié)。頸部、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫及膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛；鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢無(wú)分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛；口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜無(wú)破潰，牙齦無(wú)紅腫、溢膿，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺無(wú)腫大，喉發(fā)音正常。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，左下肺呼吸音較低。左下肺叩痛。無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未捫及震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率102次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹肌緊張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5 次／分。肛門、外生殖器無(wú)異常；脊柱生理彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。
輔助檢查：胸片示：考慮慢性支氣管炎并兩下肺感染。查血流變正常。血尿淀粉酶未見(jiàn)異常，生化示BUN7.87MMOL/L、CRE121.0UMOL/L、血常規(guī)示W(wǎng)BC10.8G/L。
最后診斷 初步診斷
1. 慢性支氣管炎伴肺部感染 1.慢性支氣管炎伴肺部感染
0000-00-00 主治醫(yī)師：****** 2.冠心病？
主治醫(yī)師：******
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