病 程 記 錄
0000-00-00 3:00
患者******，男性，22歲，未婚,因“酒后外傷致頭暈、頭痛2小時(shí)”于今日2:40入科。
患者于**月**日0時(shí)酒后騎摩托車與另一微型汽車相撞，當(dāng)即致持續(xù)性頭痛及頭暈、手背皮膚挫傷.無(wú)昏迷、無(wú)嘔吐、無(wú)大小便失禁、無(wú)外耳道及鼻腔出血、無(wú)抽搐、四肢無(wú)活動(dòng)困難、無(wú)呼吸困難、無(wú)畏寒、無(wú)發(fā)熱。未行特殊處理后急入我院診治。門診頭顱CT示“未見(jiàn)異常”。故擬“腦震蕩、雙手軟組織挫裂傷”收入我科。患者發(fā)病以來(lái)精神尚可,未進(jìn)食.
查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作，自主睜眼。頭顱無(wú)畸形。雙瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反射靈敏。口腔有濃烈酒味。頸軟，無(wú)抵抗。心肺腹檢查未見(jiàn)異常。雙手背挫傷，見(jiàn)新鮮血跡。四肢活動(dòng)自如。生理反射正常，病理反射未引出。GCS15分。
診斷依據(jù)：
1． 明確外傷史。傷后無(wú)昏迷史。
2． 頭顱CT未見(jiàn)異常。
3． 查體：雙手背皮膚挫傷，有血跡。
初步診斷：
雙手背皮膚挫傷
診療計(jì)劃：
1． 按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理。
2． 完善有關(guān)檢查。
3． 給予對(duì)癥處理。
經(jīng)管醫(yī)生：******
0000—00—00 ******主任查房記錄
患者未訴不適。精神及食欲好。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作，自主睜眼。心肺腹檢查未見(jiàn)異常。心肺腹檢查未見(jiàn)異常。四肢活動(dòng)自如。雙手背挫傷處有少許滲出。******主任查房同意目前診斷。囑繼續(xù)對(duì)癥處理。
經(jīng)管醫(yī)生：******
0000—00—00 出院小結(jié)
患者******，男性，22歲，未婚,因“酒后外傷致頭暈、頭痛2小時(shí)”于0000-00-00 2:40入科。患者于**月**日0時(shí)酒后騎摩托車與另一微型汽車相撞，當(dāng)即致持續(xù)性頭痛及頭暈、手背皮膚挫傷.無(wú)昏迷、無(wú)嘔吐、無(wú)大小便失禁、無(wú)外耳道及鼻腔出血、無(wú)抽搐、四肢無(wú)活動(dòng)困難、無(wú)呼吸困難、無(wú)畏寒、無(wú)發(fā)熱。未行特殊處理后急入我院診治。門診頭顱CT示“未見(jiàn)異常”。
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