電子病歷與標準化和結構化
李昊曼① 薛萬國⑦段會龍① 呂旭東① 史洪飛② 歐陽亞迪⑦
關鍵詞電子病歷標準化結構化
摘耍電子病歷被認為是醫療信息化最為重要的一個環節，但是長久以來電子病歷的概念在醫學信息學研究、醫療信息產
業、醫院信息主管和臨床人員中始終存在理解上的差異，試圖從病歷的歷史使命來探究電子病歷的內涵。并從標準化和結構
化出發分析建設電子病歷需要關注的核心問題。為研究和建設電子病歷系統提供一種新的思路。
Standardization and Structure of Electronic Medical Record|LI Hao—min。XUE Wan—guo。DUAN Hui-long．et al||China
Digital Medicine．一2008 3(10)：9 to 1 2
Keywords electronic medical record。standardization，structure
Abstract The electronic medicaI record js considered as the most important Iink ln medica|jnformation，however。the
concept of it bears different understandings in medical informatics research。medical information industry。hospital information
director and clinical personnel for a long time．This paper tries to explore the connotation of electronic medicaI
record的m the history task of record．and analyze the core problem of constructing electronic medical record from standardization
and structure，which provides a newthought for researching and constructing electronic medical record system．
Fund project Project(2006AA022348)Supported by National High Technology Research and Development Program
(863)of China
Corresponding author Key Laboratory of Biomedical Engineering Education Department，Biomedical Engineering
and Instrument Science College of Zhejiang University，Hangzhou 31 0027，Zhejiang Province，P．R．C．
1 引言
現代意義的病歷發展已有100多年的歷史，其初衷是提供診療的歷史記錄，方便醫療服務提供者之間的溝通。病歷始終
是一個發展中的概念，不斷有新的涵義被賦予，如涉及醫療的法律證據、臨床研究和教學的材料、保險支付的憑據等等。同
時，病歷的內容和組織方式也不斷改變，從最初的醫生個人文檔集到按照時間順序組織的針對單個病人的診療檔案。當臨床
數據源類型增多并分化后，以數據來源組織的病歷開始出現；當慢性病成為主要的健康問題、醫學專業分工更細時。面向問
題的病歷(Problem—Oriented Medical Record)組織方式開始出現。總之，病歷的概念和組織方式從來都是發展的。而順
應醫療衛生服務的發展是其中不變的精髓，抓住這一點也許有利于理解電子病歷。
2 電子病歷
20世紀后半期以來，醫學取得了前所未有的進步：以基因組學、蛋白組學為代表的基礎研究為人類從根本上認識疾病
的發生和發展過程提供了基礎；轉化醫學的興起不斷推進新知識應用于臨床實踐生物醫學工程和生物新材料的研究為臨床
診斷和治療提供了越來越多的設備和材料；靶向治療藥物以及針對個體的特異性診療方式開始出現。人類不斷征服疾病，生
基金項目：中國高技術研究發展(863)計劃資助項目(2006AA022348)
①浙江大學生物醫學工程與儀器科學學院生物醫學工程教育部重點實驗室，310027，淅江省杭州市浙江大學玉泉校區新生儀大樓
②中國人民解放軍總醫院，100853．北京市復興路28號
9
萬方數據
活質量不斷提高，可以獲得更長的預
期壽命，雖然傳染疾病尤其是新型傳
染疾病(如SARS)依然威脅人類健
康，但慢性病和老年病已逐漸成為主
要的健康問題，集成合作的醫療服務
模式成為醫療機構改革的方向。
診斷和治療手段的豐富也帶來了
臨床數據類型和數據量的激增，臨床
實踐者被臨床數據淹沒的同時卻抓不
到臨床新知識這個救生圈，由此引發
了許多問題：誤診、錯誤的用藥、錯誤
或不及時的處置、重復檢查和處置等
等，這些給社會帶來的不僅是經濟損
失甚至包括生命代價⋯。多份報告已
經將現代醫療認定為“人工不可完成
的任務(Huma nly ImPossible
Task)”，20世紀末誕生的循證醫學，
為擺脫這種醫療衛生服務的困境提供
了新的方略。電子病歷就是在這樣的
背景下提出的。然而它卻獲得了非常
多的稱謂，如：EMR(EIect ronic
Medical Record)、CPR(Computerized
Patient Record)、EHR(Electronic
Health Record)，這也說明對于電
子病歷功能形態還沒有統一的認識。
2003年由國際標準化組織(1SO)的
衛生信息標準技術委員劊TC21 5)對
EMR和EHR進行了劃分和定義，其
中EM R可以被看作可共享的E H R
(Sharable EHR)，而EHR指集成醫
療EHR(Integrated Care EHR p，一
般情況下可統稱為EHR，國內習慣統
稱為電子病歷。電子病歷在國內�；�
于現有醫療模式來理解，一些人把醫
生使用計算機來書寫病歷視作電子病
歷。也有一些人把結構化的表格病歷
作為電子病歷，這些并不能完整反映
病歷緊隨醫療服務變革的歷史使命的
真正內涵。以發展的觀點來看電子病
歷應該被認為是在循證醫學和個性化
1 0
醫療背景下提供集成醫療服務的信息
技術解決方案，它的根本目的是提供
集成醫療環境中安全、可靠、實時共享
病人健康信息的服務，而延伸目的涵
蓋了決策支持、管理支持、研究支持等
多方面。美國醫療保健信息與管理系
統協會(HlMSS)將EHR的功能特征
概括為八個方面【3】：在醫療需要支持
的時間和地點提供安全、可靠、實時的
病人健康信息訪問能力；采集和管理
插曲性和連續性的電子健康檔案信
息；起到臨床人員進行醫療服務過程
中最主要的信息資源的作用；為針對
個體和群體病人的循證醫療計劃和實
施提供幫助；采集用于持續質量改進、
利用評審、風險管理、資源計劃和績效
管理的數據；采集病案和醫療支付需
要的病人健康相關的信息；提供長期
的并適當隱去內容的信息支持臨床研
究、公共衛生報告、人13衛生立法；支
持臨床試驗和循證研究。
3標準化和結構化是電子
病歷的根本
3．1標準化電子病歷無法脫離病歷
本質的內涵：作為診療記錄通過信息
溝通以服務于之后在不同醫療服務提
供者中就診。集成醫療環境下更強調
這樣的信息溝通，傳統紙張病歷受到
物理材質的制約應用往往局限于同一
機構。電子病歷信息可以高效的復制
和交換，相互交換的數據基于一定的
標準是確保信息在不同機構中被充分
利用的前提。即使在同一醫療機構內。
各種病歷數據供給系統和病歷信息利
用系統也要求電子病歷信息具有一定
的標準，以確保病歷信息的采集和充
分利用。再退一步，病歷作為需要一個
長期保持的數據。在一份病歷的生存
期內信息技術的升級換代是必然的。
標準化的病歷信息是安全、可靠和低
成本信息系統升級的保障。ISO TC215
給出的三個層次的E H R定義中將
EMR(或Sharable EHR)定義為：具
有獨立于系統的標準化信息模型的
EHR，它滿足安全的存儲和傳遞�？�
以由多個授權用戶通過不同的應用程
序來訪問。該定義同樣強調了標準化
對于電子病歷的基礎意義。綜上所述，
無論進行哪個層次和規模的電子病歷
建設。標準化對于建設電子病歷的意
義是直接而明了的。因此，可以把信息
模型是否標準化作為判別電子病歷的
前提。由此在建設電子病歷的過程中首
先需要關注的問題是電子病歷系統中
的病歷信息是否具有標準化信息模型。
標準化自然依賴于標準，傳統的
醫療信息標準包括術語標準(如：
ICD、LOlNC、SNOMED CT、DRG、
CPT、Mesh、MST等以及集成術語體
系UMLS)、信息通信標準(如：HL7、
DICOM等)、法規標準(如：HIPAA o
術語標準是信息標準的基礎。像上面
列出的術語標準很多，但仍然不能滿
足需要，同時許多重疊領域不同術語
容易造成混亂【比如同一項檢驗在不
同術語標準中可以分別寫作C B C、
Complete Blood Count、Blood Cell
Count等等)。UMLS在一定程度上解
決了這個問題。它通過概念將不同術
語集成在一起，IHTSDO的成立也為
最終構建統一的醫學術語標準提供了
基礎。而電子病歷的標準化是指術語
標準化之上更高層次的信息模型的標
準化，信息模型往往用來規范信息的
結構和語法使得信息系統之間具有該
信息構成具有共同的理解。信息通信
標準可以理解為特定語用環境下的信
息模型標準，這也可以解 |
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