淺議基層醫院開展電子病歷的必要性
安維新 張銀生
甘肅省嘉峪關市第一人民醫院醫務科(735100)
[摘 要]：基層醫院無論是臨床技術人員還是管理人員都比較緊缺，手寫病歷由于大量的書寫工作導致了病歷質量的欠缺和管理上的困難，嚴重地影響醫療質量，醫療安全這一主題工作，為了減輕臨床醫務人員的工作負擔，加大醫生在病人管理和診治上的精力投入，也為了規范醫院的病歷管理和醫療質量控制，建立電子病歷系統是非常必要的，這也是醫院信息系統發展的主要方向，尤其基層醫院不能忽視這一方面的建設。
[關鍵詞]：基層醫院 電子病歷 必要性
1 基層醫院電子病歷的特點與現狀
1.1 病歷是病人臨床醫療信息的載體，是醫療活動的綜合反應[1]，也是病人在醫院診斷治療過程的原始記錄，貫穿于病人在醫院就診的各個環節。電子病歷（electronic medical records，EMR），它屬于醫院信息系統(HIS)的一部分，是指將傳統的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，實現了用計算機對病歷信息的采集、加工、存儲、傳輸、查詢、統計等功能，電子病歷系統具有提供用戶訪問完整準確的數據、警告、提示和臨床決策支持能力，其安全性通過臨床實踐和法律活動中的證據應用也已得到公認[2]。因此病歷信息的電子化，在醫院的信息服務中處于核心地位，建立電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向。
1.2 近年來，各基層醫院都不同程度的進行了信息化建設方面的投入，建立了醫院信息管理系統（Hospital information System，HIS）。然而，由于各HIS軟件開發的不足或者是因為醫院管理層的認識不到位，加上發展資金的緊張，大多基層醫院在HIS軟件選用和開發上摒棄了電子病歷系統（Computer-Based Patient Record，簡稱CPR），僅僅著眼于軟件的計費、醫囑和藥房管理方面，致使各醫院的HIS系統不完整，淪為單純的計費系統。沒有真正體現出HIS的概念與實際意義，也沒有為臨床工作的提速起到應有的作用。現在基層醫院人員的短缺，手寫病歷的繁重工作導致許多內容的不規范，加上醫療質量對病歷質量的精要求，使電子病歷的重要性顯得更加突出，就其必要性和可行性總結如下：
2 在基層醫院開展電子病歷的必要性
2.1 提高醫療質量管理
使用電子病歷在規范醫療流程，提高醫療質量，保證醫療安全，杜絕差錯事故方面具有優越性。
首先，病歷完成的時效性得以具體實現。所有的醫師在操作病歷時，都必須在系統給定的時間內完成，逾時將對自己產生不利因素。這樣，可以有效地杜絕患者入院病歷不能及時完成，出院后很長一段時間內病歷不能及時歸檔的問題。同時醫療質控部門還可以通過系統實施全過程醫療質量管理，監控醫療關鍵環節，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級查房、知情告知、各級會診等。
其次，加強藥品使用和病歷質量管理，可以利用電子病歷系統，落實醫院的各項用藥規范和措施。例如根據抗生素特點、不良反應以及藥品價格等因素，將抗生素定義為三類，并通過信息系統設定不同級別醫師使用抗生素的權限。同時對抗生素用量進行排序，對重點藥品進行跟蹤，對科室和醫生的藥物使用情況進行分析。醫生在開具電子處方的同時，如果有藥物配伍禁忌出現，系統會自動提示，保證了醫生安全用藥。
通過電子病歷系統的相關設定，還可以規范醫師的醫療行為，糾正不良從業習慣，從而杜絕或者減少因不良醫療行為造成的負面效應。完善的電子病歷系統具有專家咨詢和輔助決策功能，不僅可以監測電子病歷的規范性、合理用藥管理和最佳治療方案推薦。還可以隨時查看檢驗結果、檢驗報告，縮短了診療周期提高了診斷的質量。
將患者由住院到出院看作是一個作業流程加以規范，電子病歷實際上就是一個標準化的治療流程圖表。醫生循序的進行治療，一切清清楚楚、明明白白，杜絕了過去因診療流程的混亂造成的安全隱患。
2.2 提高病歷的規范性和完整性
電子病歷使用統一的病歷模板、規范的醫療用語、標準的醫學代碼。在使用中很少參雜操作醫師的自主語言描述，這樣，很大程度上減少在病歷中出現文字方面的錯誤，規范的醫療用語也將使得病歷更加規范。另外，由于系統的自我控制，不會產生病歷的缺項問題，病歷的完整性就得以更進一步保證。
2.3 病人信息的整理與共享
電子病歷不僅實現了病歷規范管理，還為醫生提供了癥狀庫、體征庫和輔助診療信息，為醫生實施循證醫療提供了幫助，同時讓醫生告別了手工書寫病歷，節省了醫生書寫病歷的時間。由于病歷信息資源的共享，醫生打開電腦便知病人情況，包括病史、用藥情況、檢驗結果、影像資料等情況。醫生還可以隨時查閱病人
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