醫藥分開，取消藥品零加成后，藥品從醫院收入變為成本，也為處方點評提供了政策土壤。

在藥品使用中，藥師對藥品的安全性、適宜性進行把關是全球通則。我國也出臺了《處方管理辦法》等政策，要求藥師必須對處方進行審核。但在我國的醫療機構中，由于體制、流程、人員等多方面的原因，該項工作開展得并不盡如人意。北京朝陽醫院在這樣的大環境下，率先探索藥學服務轉型，并實現了從處方點評到審方前置的跨域，成為北京市首家將藥學服務前移，從事后走向實時的醫院。

從2012年8月的準備階段到2017年3月實現處方前置，5年來，朝陽醫院的藥事服務轉型經歷了七個階段。醫院逐步打破了原有處方點評體系，率先與國際接軌，實現具有引領性、前瞻性、示范性的處方審核機制。在確保合理用藥、踐行患者安全方面又向前邁出了堅實的一步。

目前，北京朝陽醫院全院46個科室全面實現處方前置審核，每日須點評近萬張處方。在機器與藥師的完美配合下，每張處方從醫囑開出到干預結束平均時長3.04秒，需要深度溝通的處方比例（大于1分鐘）不到1%。

從“洼地”入手 實現常態化管理

在我國，作為合理用藥抓手的處方管理，也是各種評審和檢查中的重要內容之一，但一直以來，執行過程中存在很多困難和問題。

北京朝陽醫院總藥劑師劉麗宏分析指出，處方點評存在以下三個常見問題。一是因原來藥品享有15%藥品加成，使合理用藥缺乏制度土壤，多流于形式，點評結果在推動質量持續改進方面普遍后勁不足。二是由于人員能力不等，點評水平和深度高低不一；出臺標準存在交叉重復，統計數據產生偏移；三是不少醫院以1%進行抽樣調查，發現問題反饋給醫務科，存在因抽樣小不能反饋處方質量和改進效率低的問題。

針對上述普遍現狀，北京朝陽醫院首先進行了合理用藥土壤和氛圍的優化。醫院把合理用藥定為“一把手工程”，成立了合理用藥管理組織，形成了垂直化管理；明確藥事部在合理用藥中的權利與責任；聘任了總藥師，參與醫院運營管理；將合理用藥納入到醫院的績效考核，和臨床科室的收入掛鉤。

“有了土壤和氛圍后，醫院選擇了洼地式處方點評管理。”劉麗宏介紹道。

2012年8月，朝陽醫院啟動處方點評的前期準備及頂層設計工作，通過對既往處方的摸底，遴選出“不符合醫保規定的超時限開藥、超適應癥開藥、無正當理由開具同類藥”三類重點處方問題，擬定了大致的工作方向與流程。

2012年9月1日，隨著“醫藥分開”試點改革的啟動，開始了為期10天的“突擊”，重點定位在不符合合理用藥原則的重點處方，每日點評，每日反饋，落實獎懲。“10天的突擊后，不合格的處方數下降了83%。”劉麗宏介紹說，通過“突擊”階段，不合理處方開藥得到了控制，帶來了靜脈用藥、品種和金額下降的良好效果，但如何快速高效地鎖定疑似處方成了當時須應對的問題。

突擊階段過后，醫院決定抓大放小，把目標鎖定在問題排名前五的“重點科室”，專家點評會由每日點評改為每周一次，每周以科室反饋信的方式督促改進。

隨著重點科室顯著好轉，醫院把“洼地”進行實時平移，以覆蓋全院重點處方，關注“重點藥物”為新的突破口，進行每周一次點評，每月以信息通報的方式進行反饋。

“經過以上三個階段后，不合理處方已下降至不足1%。”劉麗宏介紹說，當“洼地”各個擊破后，2013年3月，北京朝陽醫院提出“常態化管理”，不留死角地進行全院全處方點評。

擺在管理者面前的是一個嚴峻的話題：每日近萬張的處方量，如何做到全處方點評呢？

劉麗宏分享道，醫院巧用EXCEL函數定義問題，找出問題，實現從“逐張處方”點評，向“逐類問題”點評模式的轉型。“在一周內，每個醫生都會出現一輪，因此，只須點評一周的處方，然后乘以4即可做到對全院處方點評。”

在此過程中，醫院充分調動了一線藥師的參與度，將問題處方的初篩工作前移至發藥環節，并將問題處方留存的準確率納入藥師績效考核。

在實行“洼地式管理”的同時，醫院還對醫師進行培訓，反饋處方中存在的問題。在醫師和藥師的配合下，北京朝陽醫院的處方點評進入了常態化。

借信息化之力 完成審方前置跨越

劉麗宏曾選取300個處方讓不同人去點評，結果不同人對處方的認知不同。2013年，她意識到處方點評如果完全靠人工完成就會受制于人。

2015年，北京朝陽醫院開發了具有自主知識產權的合理用藥的軟件。這款軟件實現了管理的功能、醫師查詢的功能、處方點評的功能、電子藥歷、會診功能等。讓劉麗宏滿意的是，這款軟件實現了藥師和醫師的無縫對接。“它像360殺毒軟件一樣，平時不在電腦界面上，只有處方中出現問題時才跳出來提示醫師解決。而且藥師與醫師可以借用‘藥知道’功能，像在QQ或微信聊天一樣，溝通、解決問題。”

“這一軟件是醫院實現處方前置的雛形，也增加了實現處方點評向前置跨越的信心。”劉麗宏介紹說，軟件的“心臟部分”是自定義規則庫。自定義規則庫數據來源基于5年的處方點評和合理用藥管理中發現的問題。

一張處方開出后，需要先經過機器點評，分出合理和不合理兩種處方。不合理處方，再由藥師點評。藥師判定處方合理，即可立即通過；若判定不合格，便將處方推送給對應科室及醫生，并進行處方合格率統計；若待定，則須再由專家組點評。

“無論不合理還是待定，全部返回到自定義規則庫。”所有的問題，就是規則。5年來，北京朝陽醫院形成了符合醫院合理用藥的自定義規則庫。

借助信息化工具，醫院成功把藥師合理用藥知識等隱性資產進行了轉化，實現了對既往問題的常態化管理。隨著規則庫的逐漸完善，醫生開具處方的質量和水平有了很大提升。到2015年，全院不合格處方降至不足0.01%。

在處方質量已大幅改進、機器審核規則相對精準完善、藥師也得到充分歷練的綜合作用下，醫院啟動了審方前置的流程改造工作（圖1）。

施行審方前置后，北京朝陽醫院處方管理的“畫風”是這樣的：醫生開具處方后，電腦頁面會出現“您的處方/醫囑已提交，正在等待審方藥師審核，請稍等……”處方通過審核后，患者即可進行繳費、取消；若處方沒有通過審核，藥師會第一時間在醫囑界面上與醫師進行互動溝通。

據劉麗宏介紹，從醫囑開出到干預結束，每張處方平均時長僅3.04秒，需要深度溝通的處方比例（大于1分鐘）小于1%。其中，99%的處方由機器完成，1%由藥師完成。審方過程不僅快速，而且準確。

當然，審方的益處更是顯而易見：降低了醫療風險，提升了醫療質量與安全；減少了退費和醫療糾紛，提高了患者滿意度。同時，醫生的處方行為也發生了大轉變：北京朝陽醫院實現了“一上升，五下降”。根據劉麗宏統計，口服藥的占比上升，2016年排名前20位的藥品中，15個是口服制劑，只有5個注射劑。而在全國三甲醫院排名前20位的藥品中，13個是注射劑，7個口服藥。

值得注意的是，2012年與2015年相比，門診人次上漲了6.2%，住院人次上升了15.5%，藥品費用支出下降了20.6%。“如果用這樣的藥費下降比例推算全國，2015年，全國1950家三級公立醫院藥品費用支出總計4500億元，可節約藥費930億元。” 劉麗宏表示。

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