試 行）
廣西壯族自治區衛生廳醫政處
二〇〇九年六月
目 錄
一、說明 ……………………………………………………………………………………………………………………………3
二、廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則分值表 ……………………………………………………………………4
三、廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則一類指標……………………………………………………………………6
四、廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則二類指標……………………………………………………………………7
1.醫院功能與任務……………………………………………………………………………………………………………………7
2.科室設置……………………………………………………………………………………………………………………………8
3.醫院管理……………………………………………………………………………………………………………………………10
4.醫療質量管理與持續改進………………………………………………………………………………………………………18
5.醫院安全……………………………………………………………………………………………………………………………48
6.教學科研管理與水平……………………………………………………………………………………………………………50
7.醫院服務……………………………………………………………………………………………………………………………51
8.醫院績效……………………………………………………………………………………………………………………………54
9.技術水平……………………………………………………………………………………………………………………………57
10.主要統計指標……………………………………………………………………………………………………………………57
附件： 技術項目……………………………………………………………………………………………………………………59
說 明
一、二級綜合醫院是向含有多個社區的地區（人口一般在數十萬左右）提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務，并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構。
二、本評審標準是自治區衛生廳在總結我區開展醫院評審工作以來所取得經驗的基礎上，根據衛生部1997年下發的《綜合醫院評審標準》、《醫院管理評價指南（2008年版）》的要求，結合《廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則（1997年版）》等有關內容而制定。
三、評審標準：一類指標為否決指標，實行單項否決；二類指標為評分指標，實行千分制。
四、評分辦法：一類指標有一項不符合要求，即為不合格；二類指標均不實行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實際得分。
五、評審結論：甲等：總分達到900分以上，各一級指標得分達到該項指標分值的80%以上。乙等：總分達到750分至899分。合格：總分達到600分至749分。不合格：總分在600分以下（不含600分）。
六、相關統計指標和數據除另有規定外，均以評審前一年的統計數據為準。
七、城市社區衛生服務中心不參加醫院評審。
廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則分值表
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項 目
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分值
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扣分
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得分
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項 目
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分值
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扣分
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得分
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最后得分：
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（五）信息管理
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10
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評審指標總分
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1000
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（六）財務與價格管理
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25
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一、醫院功能與任務
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50
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（七）后勤保障管理
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10
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（一）醫療服務
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20
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（八）醫療儀器設備管理
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15
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（二）教學科研
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10
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（九）院務公開管理
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10
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（三）業務技術指導
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10
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四、醫療質量管理與持續改進
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452
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（四）預防保健
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10
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（一）醫療質量管理組織
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20
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二、科室設置
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30
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（二）全程醫療質量管理和持續改進
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30
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（一）臨床科室
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20
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（三）醫療技術管理
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20
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（二）醫技科室及其他業務科室
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10
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（四）主要專業部門質量管理與持續改進
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282
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三、醫院管理
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170
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1.非手術科室
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35
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（一）依法執業
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35
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2.手術科室
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40
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（二）組織機構和管理
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20
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3.門診
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10
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（三）人力資源管理
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30
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4.急診
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30
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（四）應急管理
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15
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5.感染性疾病科
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7
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項 目
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分值
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扣分
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得分
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項 目
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分值
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扣分
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得分
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6.臨床檢驗
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20
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（一）教學科研管理
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15
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7.病理質量
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7
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（二）教學科研水平
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15
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8.醫學影像
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23
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七、醫院服務
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30
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9.藥事管理
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25
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（一）維護患者合法權益
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10
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10.輸血質量管理
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20
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（二）服務行為和醫德醫風
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10
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11.醫院感染管理
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45
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（三）服務環境和服務流程
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10
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12.病案質量管理
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20
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八、醫院績效
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30
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（五）護理質量管理與持續改進
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100
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（一）社會績效
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10
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五、醫院安全
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30
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（二）工作績效
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10
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（一）醫療服務安全
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12
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（三）經濟運行狀態
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10
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（二）建筑、設備、設施安全
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10
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九、技術水平
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140
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（三）危險物品及要害部門安全
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8
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十、統計指標
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38
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六、教學科研管理及水平
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30
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廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則一類指標
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項 目
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檢 查 方 法
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檢查記錄
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結果
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1.醫院核定并實際開放床位數應≥100張
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查閱衛生行政部門或編制部門文件，并實地檢查，達不到要求不能參加二級醫院評審。
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2.醫院實際開放床位與衛技人員之比在1：0.88以上
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達不到要求為不合格。
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3.醫院消毒供應室必須驗收合格，取得自治區衛生廳發放的《醫院消毒供應室合格證》
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未取得《醫院消毒供應室合格證》即為不合格。
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4.醫院無發生重大安全生產責任事故
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查衛生、安全、消防等有關部門提供的資料，醫院發生一起造成人員、財產重大損失的安全生產責任事故，即為不合格。
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廣西壯族自治區二級綜合醫院評審細則二類指標
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部頒標準
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評審細則及檢查要點
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分值
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扣分標準
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實得分
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一、醫院功能與任務
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50
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（一）醫療服務
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20
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能提供全面連續的醫療護理，預防保健和康復醫療服務。
1.承擔地區的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務，搶救危重癥，開展雙向轉診。
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1.急診科承擔轄區內急診病人搶救工作。年急診量排在當地同級醫院前兩名
2.提供評審三年內轄區內危重病人搶救成功的病例和疑難病例。
3.查評審前三年內與一級醫院或社區衛生服務中心（站）雙向轉診（含產科急救轉診）的登記及病歷。
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2
2
2
|
不在前兩名內不得分。
任一年缺資料不得分。
任一年缺資料不得分。
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2.在綜合性醫療服務的基礎上，提供專科服務。
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1.各專科必須每周定期開展專科門診，每周不少于兩次。
2.各病區專科會診記錄，隨機抽查內、外科某一病區專科會診情況。
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2
2
|
專科門診少于每周兩次不得分。
任一科室無專科會診記錄不得分。
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3.按國家有關規定開展日常院前急救，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心做出應急反應，承擔意外災害事故的現場急救，并能接受成批病員進行院內急救。
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1.抽查急診科醫生、護士2人提問其對院前急救措施熟悉情況。
2.轄區設有120者必須自覺接受其所送的病人，或接受應急指揮中心的派遣。
3.有意外或災害現場急救記錄或有搶救措施，并配備有必要器材及藥品。
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4
2
2
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1.任一人不及格扣2分。
2.拒絕接收或推諉危重病人，每次扣1分。
3.無現場記錄或搶救措施，各扣0.5分；未配備必要的器械及藥品，口0.5分。
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|
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4.參與、支持社區醫療、護理和康復醫療服務工作。
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1.各醫院應按照衛生行政部門文件要求，開展社區衛生服務工作，或支援社區衛生服務工作。
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2
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1.未按衛生行政部門的要求開展社區衛生服務工作不得分。
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（二）教學科研
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10
|
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1.能承擔中等臨床教學和醫學院校的臨床實習。能培養臨
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1.各醫院必須主動承擔衛生廳承認并指定的高等醫學院校和中等衛生學校（含成人教育）實習生的帶教工作。
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3
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拒絕承擔帶教或擅自提高收費標準扣3分。
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部頒標準
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評審細則及檢查要點
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分值
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扣分標準
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實得分
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床醫學人才。并承擔一級醫院和基層醫療機構技術人員的臨床專業進修任務。
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2．必須承擔一級醫院或社區衛生服務中心（站）醫護人員進修。內、外、婦、兒等一級科室每年必須有進修生。
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2
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查評審當年資料，內、外、婦、兒科缺進修生，每科扣0.5分。
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承擔省級或市級科研課題
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評審前三年內必須有衛生廳或地市科委科研立項至少一項，或縣、市局級2項（立項或成果鑒定）
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5
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不達標不得分
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（三）業務技術指導
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10
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對下級醫院進行業務技術指導是醫院的職責和義務，應與指定的一級醫院建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目、解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才，完成當地衛生行政部門的衛生支農工作。
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1.每個醫院必須與一個以上鄉（鎮）衛生院或中心衛生院建立業務合作關系。按照衛生廳制定的《廣西二級以上醫療機構對口支援鄉（鎮）衛生院實施方案》開展對口支援工作。
2.各醫院必須執行桂衛[1997]217號文，自1997年6月起凡申報晉升相當于主治醫師、副主任醫師資格的人員，在晉升前必須到縣以下醫院工作半年以上，才能申請晉升。
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4
6
|
未開展對口支援工作不得分，工作開展不好酌情扣分。
凡查出1名未按文件規定同意申報者扣1分，扣完為止。
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（四）預防保健
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10
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1.開展健康教育
2.開展并指導社區預防保健工作。
3.承擔當地衛生行政部門交辦的主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學調查和防治工作，參與初級衛生保健工作。
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1.病房、門診的健康教育宣傳欄、每月必須換一次，查記錄；現場提問病人對版報知識了解情況，
2.查社區內法定預防接種登記卡，婦女、兒童健康普查的資料（除職能移交社區衛生服務中心、站承擔外）。
3.查閱開展慢性非傳染病（至少兩種）流行病學調查。監測工作的有關資料和有關防治方案的實施情況。
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3
3
4
|
1.少一次扣1分
2.本院承擔的轄區內計免低于85%不得分。
3.未開展不得分，少一種扣2分，監測資料不全扣1分，實施不好扣1分。
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二、科室設置
醫院科室設置應與其功能任務和規模相適應，職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，
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30
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部頒標準
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評審細則及檢查要點
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分值
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扣分標準
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實得分
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適應管理工作的需要，業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上加強專科建設。
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（一）臨床科室
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20
|
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1.一級專業科室
應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療機構設置規劃》的規定，有條件的可設家庭病床科（組）等。
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1.應設有急診科、內科、外科（含皮膚科）婦產科、兒科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。
2.麻醉科須單獨建科。
3.預防保健科功能健全并開展工作，家庭病床科可單獨建科或設在預防保健科（預防保健和家庭病床職能移交社區衛生服務中心、站除外）。
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7
1
1
|
1.任一科缺者扣1分。各科必須單獨建科，應有一個護理單元（20張）以上床位，否則不記分，除感染性疾病科、急診科外。皮膚科床位不少于5張，否則扣1分。
2.未單獨建科扣1分
3.無預防保健科扣1分；無家庭病床科扣0.5分。
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2.二級專業科室
內科：應設消化、循環、呼吸等專業科室（專業組）
外科：應設普外、泌尿外、骨科等專業科室（專業組）
婦產科：應設婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）
兒科：應設兒內、新生兒等專業科室（專業組）
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每個專業組至少有床位10張，并有專科門診。
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11
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缺任一專業組扣1分。
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（二）醫技科室及其他業務科室
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10
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應符合〈醫療機構基本標準〉，有條件可設統計室、圖書室等。
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應設藥劑科、檢驗科、放射科、功能檢查科（包括超聲室、心電圖室、內鏡室）、手術室、病理科、輸血科（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室、圖書室。
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10
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任一科不健全者扣1分。
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部頒標準
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評審細則及檢查要點
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分值
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扣分標準
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實得分
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三、醫院管理
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170
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完整版下載：
http://chisc.net/doc/view/4222.html
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