一、 四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
（一） 病案首頁(yè)（總計(jì)10分）
1、首頁(yè)空白。 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng) 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
5、主次診斷選擇錯(cuò)誤 3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏 2分/項(xiàng)
7、出院診斷名稱填寫不全 2分/項(xiàng)
8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）
進(jìn)行正確分類 2分/項(xiàng)
9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫 1分/項(xiàng)
10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏 2分/項(xiàng)
11、 有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤 2分
13、Hbs-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
14、HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
15、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
16、血型填寫錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
17、血型漏填 2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫 1分
21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫 0.5分
22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填 2分
23、切口愈合錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填 5分/項(xiàng)
25、手術(shù)操作名稱漏填 2分/項(xiàng)
26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全 3分/項(xiàng)
28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填 5分
29、損傷或中毒的外部原因錯(cuò)填或未填 2分
30、首頁(yè)無主治醫(yī)師簽名 2分
31、首頁(yè)無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名 2分/項(xiàng)
32、傳染病漏報(bào) 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
（二）入院記錄（20分）
1、無入院記錄（入院24小時(shí)以上） 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在
24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
4、無主訴 5分
5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符 2分/項(xiàng)
6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力
的患者填寫未病史陳述者 1分
7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述
不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病
原因、誘因記述不清楚或有缺陷 3分/項(xiàng)
8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì) 2分
9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄
以及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 3分/項(xiàng)
10、無既往史或主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺 2分/項(xiàng)
11、無個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺 2分/項(xiàng)
12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺 2分/項(xiàng)
13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺 2分/項(xiàng)
14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史合生長(zhǎng)發(fā)育史 2分/項(xiàng)
15、無體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有
鑒別診斷意義的陰性體征 4分/項(xiàng)
16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng) 2分/項(xiàng)
17、無專科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠 3分/項(xiàng)
18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確 2分/項(xiàng)
19、無入院初步診斷 5分
20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤 4分/項(xiàng)
21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期 2分/項(xiàng)
22、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏 2分/項(xiàng)
23、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 2分
24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名 5分
25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證的住院醫(yī)師
書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師的審簽及日期 5分
（三）病程記錄（總計(jì)25分）
1、未能規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)晚場(chǎng)首次病程記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
2、未能規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人
搶救記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
3、首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別
診斷或診療計(jì)劃 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
4、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄
（單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”） 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
5、診療計(jì)劃不全面、不具體 3分
6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄 5分/項(xiàng)
7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向
患者及其近親屬告知 4分/項(xiàng)
8、病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或去具體處理意見 3分/項(xiàng)
9、重要的治療措施未記錄或記錄不全 3分/項(xiàng)
10、病程記錄中未反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及分析 3分/項(xiàng)
11、無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析
及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng) 3分/項(xiàng)
12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 3分/項(xiàng)
13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明 5分/項(xiàng)
14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》 2分/項(xiàng)
15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由 2分/項(xiàng)
16、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫(yī)師
或科主任查房記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
17、病危患者病情變化未按要求隨時(shí)記錄
（每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘） 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
18、病重患者至少每2天記錄一次 2分/項(xiàng)
19、搶救記錄無標(biāo)題 2分/項(xiàng)
20、搶救病人無搶救記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救
時(shí)間及措施）或無上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的
醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)） 5分/項(xiàng)
22、死亡病人無死亡病歷討論記錄 5分
23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、
無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期 3分/項(xiàng)
24、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄
無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫 2分/項(xiàng)
27、專科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或
無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
28、無階段小結(jié) 5分/項(xiàng)
29、階段小節(jié)未按規(guī)定書寫 2分/項(xiàng)
30、會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單） 5分/項(xiàng)
31、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫 2分/項(xiàng)
32、輸血病人無輸血同意書或無簽名 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
33、輸血病人無輸血記錄 3分/項(xiàng)
34、無特殊檢查、特殊治療同意書 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
35、無特殊檢查、特殊治療記錄 3分/項(xiàng)
36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及
患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字 5分/項(xiàng)
37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字 2分
38、無出院前一天記錄 2分
39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證的住院
醫(yī)師書寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽 2分/項(xiàng)
40、無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
（四）手術(shù)相關(guān)記錄（總計(jì)10分）
1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 5分/次
2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
3、無手術(shù)同意書或無簽名 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
4、無麻醉同意書或無簽名 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 2分
6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 5分
7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺陷 5分
8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺陷 5分
9、無麻醉記錄單 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
10、麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤 5分/項(xiàng)
11、無手術(shù)記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
12、手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤 5分/項(xiàng)
13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名 5分
15、無術(shù)后首次病程記錄 5分
16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄 3分
17、無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄 3分
18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄
（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、
手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定） 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
（五）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（總計(jì)10分）
1、入院48小時(shí)以上無副主任（主任）醫(yī)師
以上的醫(yī)師首次查房記錄 5分
2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征
及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及治療計(jì)劃 3分
3、入院一周內(nèi)無副主任（主任）醫(yī)師以上
的醫(yī)師查房記錄 3分
4、上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見 3分
5、上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全 2分/項(xiàng)
6、未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因 2分
7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論 5分
8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名 3分
9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展 5分
（六）出院記錄（總計(jì)10分）
1、出院病人無出院記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
2、死亡病人無死亡記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
3、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入
院死亡記錄 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
5、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及
性別錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全 2分
7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽 5分/項(xiàng)
8、無入院主訴 3分
9、無入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征 3分
10、無入院診斷 2分
11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果 2分/項(xiàng)
12、無主要診治經(jīng)過 4分
13、治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱
寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等） 2分/項(xiàng)
14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 2分
15、無出院時(shí)病人的癥狀和體征 2分
16、無出院診斷 5分
17、出院診斷填寫錯(cuò)誤 3分
18、無出院醫(yī)囑 3分
19、出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、
給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)） 2分/項(xiàng)
20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后
24小時(shí)內(nèi)完成的 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符 2分
（七）輔助檢查記錄（總計(jì)5分）
1、無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
2、凡做病檢者無病理報(bào)告 5分
3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單 1分/項(xiàng)
4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記 2分/項(xiàng)
5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1分/項(xiàng)
6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤 5分/項(xiàng)
7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果 2分
（八）醫(yī)囑及病歷書寫（總計(jì)10分）
1、在病歷中模仿或代替他人簽名 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
2、篡改、偽造病歷 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
3、違規(guī)涂改病歷 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn) 3分/項(xiàng)
5、病歷中有錯(cuò)別字 1分/項(xiàng)
6、病歷續(xù)頁(yè)無姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào) 2分/項(xiàng)
7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn) 2分/項(xiàng)
8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范 2分/項(xiàng)
9、藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤 5分/項(xiàng)
10、醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)或涂改 3分/項(xiàng)
11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在
本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
12、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯(cuò)誤 2分/項(xiàng)
13、無送檢單、送檢單填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng) 3分/項(xiàng)
14、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損） 2分/項(xiàng)
15、無整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
16、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
17、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
有關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的說明
一、制定《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷信息資源更廣泛、更有效的為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會(huì)服務(wù)。
二、制定《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》主要依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題。
三、《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任心。
四、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，評(píng)價(jià)得分大于或等于90分為甲級(jí)病歷，大于或等于75分但小于90分為乙級(jí)病歷；小于74分為丙級(jí)病歷。每項(xiàng)扣分分值最高不超過該項(xiàng)目的總分值，不實(shí)行倒扣。
五、進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定。凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分；存在三項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)者應(yīng)判定為丙級(jí)病歷；單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）級(jí)病歷，經(jīng)評(píng)分后未達(dá)到乙級(jí)病歷要求的判定為丙級(jí)病歷；經(jīng)篩選無單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）級(jí)病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，按實(shí)際得分判定病歷級(jí)別。
單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）或單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）是指發(fā)生該項(xiàng)缺陷原因直接判定為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷的缺陷項(xiàng)目。
六、對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷，查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加5分。
七、護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)另行規(guī)定。
二、病案首頁(yè)填寫填寫要求
一、 凡欄目中有“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。 欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫 “一”。
如 聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“一”。
二、醫(yī)療付款方式分為：1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2、公費(fèi)醫(yī)療；3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險(xiǎn)；5、自費(fèi)醫(yī)療；6、其他。應(yīng)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。
三、職業(yè):須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦
工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。
四、身份證號(hào)，除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。
五、工作單位及地址:指就診時(shí)病人的工作單位及地址。
六、 戶口地址:按戶口所在地填寫。
七、轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。
八、 實(shí)際住院天數(shù):入院日與出院日只計(jì)算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。
九、門(急)診診斷，指人在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。
十、入院時(shí)情況
1.危:指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。
2.重:指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。
3.一般:指除危、重情況以外的其它情況。
十一、入院診斷:指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。
十二、入院后確診日期:指明確診斷的具體日期。
十三、出院診斷:指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。
1.主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力量多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。
2.其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷。
十四、醫(yī)院感染名稱:指在醫(yī)院內(nèi)獲得感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào))執(zhí)行。
十五、 病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。
十六、損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。
十七、治愈:指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)。如:肝癌切除術(shù)、胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃(息肉)病損切除術(shù)。
十八、好轉(zhuǎn):指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。
十九、未愈:指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化)或惡化。
二十、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上己收容入院的死亡者。
二十一、其他:包括入院后末進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。
二十二、ICD-10:指國(guó)際疾病分類第十版（本欄有統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)填寫）。
二十三、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。
二十四、 HbsAg:乙型肝炎表面抗原。
二十五、 HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗體。
二十六、HIV-Ab:獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。
二十七、 輸血反應(yīng):指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。
二十八、診斷符合情況:
1．符合:指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。
2．不符合:指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。
3．不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。
4．臨床與病理:臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下:
(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。
(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。
(3)病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。
(4)病理報(bào)告末作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。
二十九、搶救:指對(duì)具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時(shí)間、搶救經(jīng)過和參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱)。
搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。
三十、簽名
1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。
2．質(zhì)控醫(yī)師:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。
3．質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。
4．日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。
三十一、手術(shù)、操作編碼:指ICD-g-CM3的編碼。
三十二、手術(shù)、操作名稱:指手術(shù)及手術(shù)操作(包括:診斷及治療性操作)名稱。
三十三、麻醉萬式，如:全麻、局麻、硬膜外麻等。
三十四、切口愈合等級(jí)。如下:
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切口分級(jí)
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切口等級(jí)/愈合類別
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解釋
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I級(jí)切口
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I/甲
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無菌切口/切口愈合良好
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I/乙
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無菌切口/切口愈合欠佳
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I/丙
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無菌切口/切口化膿
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Ⅱ級(jí)切口
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Ⅱ/甲
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沾染切口/切口愈合良好
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Ⅱ/乙
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沾染切口/切口愈合欠佳
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Ⅱ/丙
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沾染切口/切口化膿
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Ⅲ級(jí)切口
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Ⅲ/甲
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感染切口/切口愈合良好
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Ⅲ/乙
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感染切口/切口愈合欠佳
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Ⅲ/丙
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感染切□/切口化膿
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三十五、 隨診:指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。
三十六、示教病例:指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。
三十七、病案質(zhì)量:按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫。
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