一、   國家政策背景

2015年國衛人發第94號文，《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》，明確提出醫院人員績效評價體系五原則：崗位工作量，技術難度，風險程度，服務質量，行為規范和病患滿意度。同年，國家衛計委提出“九不準”的要求，文中的重點包括不準將醫療人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤；不準開單提成；不準違規收費。2017年1月24日，《四部委關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發[2017]10號），意見中也提出：醫院制定績效分配辦法要充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜。醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。公立醫院主管部門要制定科學的公立醫院考核評價指標體系，綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、醫保政策執行情況等因素，定期組織考核，考核結果與醫院薪酬總量掛鉤。同時，2017年國辦發第67號文《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》也明確指出建立健全績效考核指標體系。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。此外，2019年國辦發第4號文《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》指出：強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化，提高醫療服務能力和運行效率。

因此隨著新醫改的深入推進，公立醫院的績效分配改革已經成為公立醫院改革的重要內容，越來越多的醫院希望尋求績效考核方法的改革，既能適應國家衛健委所提出的要求和醫院未來發展的需要，同時也能夠體現醫務人員的勞動復雜程度和技術難度，充分調動職工的積極性和主動性。

醫院績效管理改革的目的主要除了利用薪資分配杠桿激勵全院員工的積極性、創造性及肯定成就外，并同時藉由績效方案的實施進而改善工作流程及成本控管、保障醫院實現管理目標及醫院持續發展的重要舉措。

二、   衛醫通績效管理項目的實施目標

  績效管理的主要目標，乃在于對員工的良好行為給于獎勵，提升工作意愿與績效，以確保醫院的競爭力而同時又能創造醫院永續經營的動力來源。但是總體而言，績效與成本管理政策必須配合整體產業勞動力的供需、市場行情、工作內容差異、臨床質量保證等等部分。績效方案的設計與成本管理就能為醫院在經營中發揮更多的積極作用，達成提升工作積極性的目的與目標:

1.   以醫院目前資源的優化配置，促進醫院經濟效益的持續、穩步提高

2.   在平穩過度原則下，調整績效工資結構為向臨床傾斜。

3.   以績效指標（KPI）為導向，明確不同崗位醫務人員的工作職責和工作目標。

4.   以合理有效的成本分攤和可控成本的設計手段，增強與落實醫務人員的成本管控的意識與成效。

5.   鼓勵中層干部績效，提升管理與收入并重。

6.   以工作量為計算基準，體現多勞多得、提高對醫務人員勞動的激勵效果。

7.   導入綜合目標與工作量并行分配模式，兼顧質量與工作量。

8.   將管理會計中之預算控制制度應用于醫院，期使醫院所提供的醫療服務無論質量與成本都能趨向合理，使病患只須支付相對合理與低廉的醫療費用，協助解決“看病貴”的問題。

三、   目前“全成本核算制度”面臨的問題

醫院目前績效系統多半強調“收減支”的成本核算模式，但都存在著下列現象與矛盾問題：

1.   績效分配以科室（包含醫師、護理、技術員等所有人員）為單位，范圍過于廣大且此種分配方式缺少對醫師的直接激勵，無法與其職務生產力產生關聯性。

2.   各類人員對自身績效皆不滿意，具體原因就在于大范圍的計算對于不同職務人員的工作內容沒有公平的衡量指標，未考慮到某些醫療專科的實際執業成本及風險系數。

3.   因各地區在制定醫療服務價格時缺少科學依據，導致醫療服務價格比較局限，無法體現不同醫療項目技術和風險上的差異，阻礙新技術、新項目的發展和應用。

4.   多數科室二級分配方案流于形式，無法有效落實考核到個人。

5.   由于目前的績效是采取“收減支”方式, 各科室只需負擔醫院核算比率的極少成本責任（如收減支*10%）或是只能被動接受每月成本的分攤,卻無法有效管理科室成本。

6.   單純考慮經濟核算，造成科室與核算單位爭議。考慮經濟核算的績效提撥比率，部分科室本身因支付標準不佳或處置手段不多或擔心分攤成本過高，阻礙科室發展，造成經濟效益持續虧損，容易引起爭議。

四、   衛醫通績效項目具體實施內容

1.  績效工資的核算依據

引入和借鑒國內外的先進醫院管理理念和實踐經驗，以醫院目前臨床、醫技科室的業務工作量為基礎，應用美國哈佛的RBRVS評估系統，對臨床醫師、護理和醫技科室人員進行績效工資的系統研究，并建立以醫療護理工作量、服務質量和專科特色為基礎的新型績效分配方案，使醫護人員的勞動價值得以真正體現。具體將全院部門按職務類別分醫師、護理、醫技、行政等類別，以目前服務項目為基準(區分成5000-7000個工作項目）作為工作量的考核，引入美國哈佛的RBRVS評估系統，對醫院的服務項目做難度和強度系數界定，并確定績效考核的關鍵指標，配以一定比例的質量考核，以重新設計績效獎金。同時重新設計科室可控成本，建立分科成本制和科室可控制成本制度。“醫療服務資源成本”的測定主要集中在三個方面：一是醫師的總工作量（TW），包括工作時間和勞動強度（勞動強度包括3個不同層次：⑴腦力消耗及臨床判斷⑵技術技能及體力消耗⑶承擔風險的壓力）；二是開業成本（PC），包括醫師的醫療事故責任保險；三是分期償還醫師所受專業培訓的機會成本（AST）。三方面要素組合構成了醫療服務的資源消耗的相對價值。這種以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫療勞務費用的方法簡稱RBRVS（Resource－Based Relative value scale）。利用RBRVS支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用，相較于收支結余法比較能夠體現出公平性。

此外，為解決對醫療機構的產出質量、效率、資源消耗水平的綜合評價問題，1967年，美國耶魯大學開始了一項基于診斷和主要處置、治療方式對病種進行組合的研究，即為DRGs的前身。DRGs可以用于評價臨床科室的工作量，當時為醫療管理需要，依據主診斷、次要診斷、并發癥、主要診療操作、病人性別、年齡對病種分組，目的是建一個可以監測醫院的醫療質量和醫療資源使用的病例分組結構，用于醫療結果的比較分析，但是不能用于評價醫技部門的工作量，其使用的方法為：依據DRGs的分組數據，計算組數、各組權重、疾病嚴重程度指數(Case Mix Index，CMI)、時間和費用消耗指數、DRGs綜合系數等參數。

因此，在政策環境的要求下，公立醫院必須要建立一套科學、合理、規范的員工績效工資考核和分配系統，對員工的貢獻進行客觀、公平的測評，提高員工積極性。而RBRVS和DRGs在國外已盛行許久，其可信度與可行性也是大為醫療服務人員所接受。

2.  績效工資核算的優點

實行“以公益性為導向，以RBRVS和DRGs評價為基礎，以質量和成本控制為支撐”，結合工作量考核分配與質量考核分配為主的綜合考評模式，將績效工資分配到個人。

A.   提升醫院整體經濟效益，創造營收成長。

B.   實現醫院精細化管理，強化醫院綜合運營分析。

C.   醫務人員績效從掛鉤(績效與科室收入)走向脫鉤(績效與工作量)，完全符合衛生部規范，符合國際上醫院管理的主流體系。

D.   績效激勵目標更明確，績效工資效果更易體現工作積極性。

E.   鼓勵中層干部獎金效益，提升管理與收入并重。績效工資從多收多得走向多勞多得，甚至優勞優得。

F.   透過工作量考核與分配，同時體現收入、風險、技術、質量等全面價值。

3.  績效工資的核算辦法

  將過往采取全科室核算（醫、護、技合并計算與分配）的模式，改變為區分醫師、護理、醫技獨立核算的績效制度，將醫院生產衡量指標如治療人次、住院人次、手術人次、檢查人次、服務人次等等項目都依據各不同科室人員工作診療收費項目作為績效工資的計算基準。具體核算如下

1.醫師類績效工資：

（一）工作量核算的基本原則

1)   必須為醫師親自操作的項目，藥品材料完全除外。

2)   技術、責任、風險要求高，其分配比率亦高。如手術。

3)   以監督、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低。

4)   花費時間多者，分配比率高；反之則分配比率低；前者如血管攝影，后者如胸部攝影。

5)   使用設備貴，人員多者，分配比率低；設備便宜，人員少者，分配比率較高。

（二）績效工資計算公式：

醫師績效工資＝診斷費+執行費+出院人次*CMI值*單價-可控直接成本-人事成本±綜合目標考核完成所得額

n  診斷費：體現醫師腦力判斷的勞動價值；

n  執行費：醫師親自操作的手術、治療、診查等項目，鼓勵含金量操作，多勞多得、優勞優得；

n  使用CMI 值校正不同科室出院人次的權重，通過權重反映出院病人平均診斷治療復雜程度的指標；

n  綜合目標考核：從質量、效率、醫保、財務、服務、科研教學等維度進行綜合考核。具體考核內容及比例可由醫院討論確定。

2.護理類績效工資:

（一）工作量核算項目

1)   護理費：根據Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理和專項護理等設計不同點值。

2)   護理治療費：根據護理人員不同的參與程度及收費結構設計點值。

3)   非病房護理工作量核算項目：

A.   手術室：按手術收入與手術臺數分別核算；

B.   急診護理：按急診人次、搶救人次、輸液人次、留觀人次等指標分別核算；

C.   內鏡室：按內鏡室收入與檢查、治療人次核算；

D.   供應室：按供應的衛生材料件數、消毒包件數、手術包件數、鍋爐數等指標核算；…

（二）績效工資核算公式

n  病房護理績效工資=(護理費+護理治療費)+(床日數+入院人數*3+出院人數*3）*護理時數-病房護理科室可控成本-人事成本±護理目標考核完成所得額

n  非病房護理績效工資=（科室收入-可控成本）*a%+治療或檢查人次*b-科室人事成本±護理目標考核完成所得額

   A. 護理類績效工資設計考慮因素:

u  成本衡量(病區可控成本管理成效)

u  工作負擔衡量(照護床日數量、手術、治療人次)

u  效率與生產力衡量(護理投入人數)

u  護理時數衡量(病種治療的難易程度、操作的難易和技術要求、治療風險性)

u  效益衡量與效果(護理創收:護理費、治療費）

B.  護理時數：每位患者每天所需全部護理項目活動的時間總和，體現不同科別護理照護病患的風險、強度、難度等；

3.醫技類績效工資:

（一）工作量核算原則

1)   風險衡量（輻射風險、責任風險、設備風險）

2)   工作負擔衡量（檢查件數、服務人數）

3)   生產力衡量（科室邊際貢獻）

4)   效益衡量與效果（科室收入、成本管理）

5)   工作效率與效果質量（每人次工作量分析）

6)   實際單位成本與工作負荷標準之比例（檢查單價與基本工作量比例）

（二）工作量核算項目

1、醫技醫生工作量按臨床醫生核算為原則。

2、技術人員工作量核算項目：

1)   影像科：按普通透視、CT、MRI、造影、DSA等項目的檢查件次核算；

2)   檢驗科：按化驗項目的件次核算；

3)   超聲科：按B超檢查、彩色多普勒檢查等項目的件次核算；

4)   病理科：按常規切片數，蠟塊數，脫落細胞學，TCT液基細胞學，術中冷凍切片，免疫組織化學，特殊染色等項目的件次核算；

5)   血透室：按血液透析、血液凈化、血液灌流等項目的件次核算；

6)   心電圖室:按常規心電圖、動態心電圖等項目的檢查件次核算；

7)   藥劑科：按門診藥品處方數、急診藥品處方數、中藥帖數、住院床日數等項目核算；

（三）績效工資核算公式

醫技科室績效工資=〔效益核算+工作量（件數）1*核算點值+工作量（件數）2*核算點值+…〕-醫技科室人事成本±醫技目標考核完成所得額；其中，效益核算＝（科室收入-可控成本）*a%

4.  行政后勤績效工資方案

4.1理論依據

海氏三要素評估法，其是由美國工資設計專家Hay在1951年開發出來的一種評分法，認為所有職位所包含的付酬因素可以抽象為三種具有普遍適用性的因素，即知（識）能（力）水平、解決問題能力和風險責任，他設計了三套評價量表，最后將所得分值加以綜合，算出各個工作職位的相對價值。海氏三要素評估法是國際上使用最廣泛的一種崗位評估法。據統計，世界500強的企業中有1/3以上都采用了海氏三要素評估法進行崗位評估。

海氏評估法對所評估的崗位按照以上三個要素及相應的標準進行評估打分，得出每個崗位評估分，即崗位評估分=知（識）能（力）得分+解決問題得分+應負責任得分。

4.2崗位評級過程

科室提交崗位及編制核對表——咨詢公司實施人員與科室各崗位人員進行訪談­——科室負責人和咨詢公司專家組進行崗位評分——項目組匯總評分、設置崗位等級，得出崗位評級初稿——下發崗位評級初稿、征求意見——召開崗位評級評議會、確定每類崗位評級——設計每類崗位績效工資

5.  建立醫院綜合目標考核指標庫

5.1整合目前醫院各職能部門績效考核指標。

5.2結合本院實際，提供綜合目標考核指標，考核目標設置及具體比例，由醫院另行制定考核細則。

5.3建立醫院績效考核指標庫系統，系統支持關鍵業績指標的提取、錄入、匯總、計算等功能

6.  科室二級分配指導原則

各核算單元實行“院科二級分配制度”，臨床、醫技、護理科室每月績效工資全額發放到各核算單元，由各核算單元本著公平、公開、公正的原則，考核后予以分配，考核負責人根據內部崗位特點、技術水準、風險程度、責任大小、工作質量與數量、服務態度、勞動紀律、經濟效益等因素制定考核辦法，合理拉開差距。科室二次考核分配方案應在醫院公布的績效工資分配指導性原則下，由科內討論并公布，通過后報醫院備案方能實施。

6.1各科室成立3-5人（單數）的“績效考核小組”，由科主任、護士長、質控組長、經濟核算員、職工代表等組成，負責本科室的績效考核、分配、賬目管理等工作。

6.2科室二次分配應堅持效率優先、兼顧公平、多勞多得、優勞優得的原則，向貢獻大、風險高、責任強、技術水平高的崗位或個人傾斜，堅決克服平均主義，打破分配上科室吃醫院“大鍋飯”，個人吃科室“小鍋飯”的現象。

6.3科室應結合小組或個人的工作數量、質量、效率、風險系數、崗位系數、藥品比、耗占比、患者滿意度等指標進行分配。禁止完全按職稱系數分配或對績效進行平均分配。

6.4科室每月績效由科主任或護士長分別領取，由科室“績效考核小組”參與完成分配，并確保完成每項簽字后上報財務科。科室績效在二次分配后，原則上不允許有結余。

7.  績效工資制度的建制指標

五、   績效項目實施主要成員簡介

六、   績效管理項目實施時間表和醫院配合內容

1.  績效管理項目實施流程說明

2.  其他配合事項

A.   醫院指定院領導負責上述項目的協調與決策。

B.   醫院指派至少一名醫院管理人員配合乙方咨詢及實施人員工作。

C.   醫院收集及提供乙方工作需要的相關資料。

D.   醫院依系統運行及人員培訓需要，提供相應的軟（硬）件及場所。

E.   醫院提供乙方咨詢與實施人員現場辦公場地。臨時辦公室內須至少容納四人并提供院內聯系電話、內外線網絡服務、打印機、A4紙張、1個訂書機、2個計算器、3個文件夾、簽字筆2支、插盤等。

F.   醫院提供合適的信息環境，讓系統正常運行及可進行遠端維護服務。

G.   如有可能，醫院提供院內或院外附近住宿2室1廳，以利乙方人員加班。

辦公室硬件設備

1.服務器電腦配置（類似）

操作系統：   Windows 2008 R2 Server Enterprise 64位 SP1 ( DirectX 11 )

處理器：    英特爾 Xeon(至強) E7- 8850 @ 2.00GHz 四核 (X2)

主板：      英特爾 440BX Desktop Reference Platform ( 英特爾 82443BX/ZX 440BX/ZX (AGP Implemented) )

內存：      8 GB ( DRAM )

主硬盤：     1 TB

顯卡：      VMWare VGA 4.0.5 ( 8 MB / VMWare )

光驅：      NECVMWar VMware IDE CDR10 DVD光驅

網卡：      英特爾 82545EM Based Network Connection / VMWare

2.辦公電腦配置（類似）

操作系統:    Windows XP 專業版 32位 SP3 ( DirectX 9.0c )

處理器:      英特爾 Pentium(奔騰) G2030 @ 3.00GHz 雙核

主板:        惠普 339A ( 英特爾 Ivy Bridge - Q75 Express 芯片組 )

內存:        4 GB ( 三星 DDR3 1600MHz )

主硬盤:      希捷 ST500DM002-1BD142 ( 500 GB / 7200 轉/分 )

顯卡:        英特爾 Ivy Bridge Graphics Controller ( 256 MB / 惠普 )

顯示器:      惠普 HWP3087 HP P19A ( 19.1 英寸 )

聲卡:        瑞昱 ALC221 @ 英特爾 Panther Point High Definition Audio

網卡:        英特爾 82579LM Gigabit Network Connection / 惠普

七、   績效管理項目培訓計劃

八、   績效管理方案取得的成效

1.觀念改變，大家節約意識、成本控制理念增強。

2.醫療服務質量明顯提高，病人滿意度增加，減少醫患糾紛的發生。

3.通過績效優化醫院內部管理流程，充分提高醫院服務質量及效率，提高醫院管理水平。

4.醫院業務收入增長，各項工作量指標明顯轉好，并有效控制醫療成本。

5.調動廣大醫護人員的工作積極性與創造性，推進新技術的開展。

6.實現個人勞動價值。

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